Nom
Prénom
Adresse professionnelle
Code postal
Ville
Téléphone
Portable
Email
Praticien Hospitalier Temps plein
Temps partiel
Hospitalo-universitaire titulaire et contractuel Oui
Non
Activité libérale hospitalière Oui
Non
Activité libérale non hospitalière Oui
Non
Êtes-vous membre de la Collégiale de l'AP-HP Oui
Non
Êtes-vous adhérent à un syndicat multidisciplinaire Oui
Non
Si oui, lequel SNAM-HP
CPH
INPH
CMH
AH
Votre situation professionnelle Radiologue titulaire
Radiologue assistant hospitalier, CCA, AHU
Radiologue à la retraite
Nomination récente (< à 2 ans)
Mode de paiement En ligne (E-transaction)
Par chèque