Commentaires Traitement
- Chirurgical: résection gastrique des 2/3 avec marge
saine
- Médical sans Gleevec Localisation des GIST
Estomac 60-70%
Intestin grêle 20-30%
Colon 5%
Œsophage et mésentère < 5% Caractéristiques Cliniques
Age moyen 55 et 65 ans, rare avant 40 ans
Asymptomatique : découverte fortuite (Imagerie, Fibroscopie,
Chirurgie)
Symptomatique:
- Hémorragies (aiguës ou chroniques) : signe
révélateur le plus fréquent
- Obstruction / perforation
(œsophage, grêle) Caractéristiques histologiques
Type de Cellules rencontrées :
Cellules fusiformes 70%
Cellules épithélioïdes 20%
Cellules mixtes 10% Diagnostic Différentiel A) Tumeurs Conjonctives bénignes
Léiomyome, Schwannome, Polype fibroïde, T. Myofibroblastique
inflammatoire .… B) T. malignes non Conjonctives 1 ou 2aire
Mélanome, Carcinomes (rein, vessie )
Adénocarcinomes (estomac, colon, sein, poumon, utérus) C) Sarcomes
Léiomyosarcome, liposarcome dédifférencié
Sarcome du stroma endométrial Traitement des GIST
- GIST localisées : Chirurgie d’exérèse
- GIST avancées : Traitement médical
Imatinib (Gleevec) 400 à 800 mg/jr CRITERES PRONOSTIQUES
- Très bas Risque < 2 cm < 5/50 C
- Bas Risque 2-5 cm < 5/50 H
- Risque intermédiaire < 5 cm 6-10/50 I
5-10 cm < 5/50 R
- Haut Risque > 5 cm > 5/50 M
> 10 cm indifférent E
Toute Taille > 10/50 D
Cas
n°2 (Octobre)
CHU de Grenoble
Service de Radiologie
Pr Gilbert FERRETTI
Histoire Clinique
Homme de 70 ans, plâtrier
Polyarthralgie invalidante séro négative depuis
8 mois
Sous corticothérapie 20 mg / j
Apparition d’une gène respiratoire
RT sub normale il y a 1 mois
Nouvelle radiographie puis scanner
Biologie courante sans anomalie
Réponse : Maladie de Wegener
à expression thoracique prouvée par biopsie
transthoracique de la condensation pulmonaire
Commentaires
• Il s’agit d’une Inflammation granulomatose
nécrosante touchant préférentiellement
- La sphère ORL
- Le thorax : poumon, trachée et bronches
- Le rein
• Touche les adultes entre 40 et 60 ans
• Les manifestations cliniques principales sont :
Epistaxis, sinusite, toux, hémoptysie, dyspnée,
douleur thoracique et altération état général
• Imagerie thoracique :
- Nodules pulmonaires multiples (90%), cavitation (50%)
- Condensation parenchymateuse 25-50%
- Verre dépoli 20-30%
- Épaississement trachéo-bronchique 50-60%
- Obstruction bronchique 5%
• Le taux des C-ANCA sérique est élévé
avec une spécificité voisine de 90% et une
sensibilité de 90-95%
Cas
n°3 (Novembre)
CHU de Grenoble
Service de Radiologie
Pr Gilbert FERRETTI
Histoire Clinique
Patiente de 52 ans, non tabagique, toux
depuis 1 an
Un scanner est effectué
Réponse : Mycobactériose
pulmonaire atypique
Commentaires
Elle doit être évoquée devant la découverte
de dilatations des bronches cylindriques associées
à une micronodulation centrolobulaire avec arbres
en bourgeons principalement localisées au lobe moyen
et à la lingula chez une femme d’âge
moyen tousseuse et non fumeuse. Un signe négatif
important : absence de caverne. Le diagnostic est affirmé
par la mise en évidence des MBA sur le lavage broncho-alvéolaire
dirigé par TDM.
Cas
n°4 (Décembre)
CHU de Nice
Service du Pr CHEVALLIER
Dr Guillaume BAUDIN
Histoire Clinique
Mme T., 76 ans est hospitalisée
via le service des urgences pour un bilan d’altération
de l’état général et fébricule.
La patiente allègue une perte de poids de 5kg sur
les 6 derniers mois et l’examen clinique est sans
particularité. Son bilan biologique met en évidence
un syndrome inflammatoire biologique (CRP à 69 mg/L)
et une hyperleucocytose à 20.2 x 109/L.
Un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection (temps
portal) et une échographie hépatique avec
injection de produit de contraste sont réalisés.
Fig. A : coupe axiale centrée sur le foie
Fig. B : coupe coronale centrée sur l’abdomen
et le pelvis.
Fig. C : coupes axiales centrées sur le foie au temps
tardif (2 min) de l’injection de PCUS.
Réponse : Métastases
hépatiques kystiques d’une tumeur carcinoïde
grêlique
Commentaires Le scanner montre sur les figures A et B de multiples
lésions hépatiques hypodenses avec une lésion
principale localisée au niveau du dôme. Cette
lésion de densité liquidienne présente
des contours irréguliers semblant se rehausser après
injection.
L’échographie avec injection de produit de
contraste retrouve la lésion principale liquidienne
et montre plus nettement une composante tissulaire ainsi
que de multiples zones de « Wash out » du parenchyme
hépatique adjacent faisant évoquer la possibilité
de lésions néoplasiques secondaires multiples
(Figure C).
Une ponction biopsie hépatique réalisée
sous contrôle échographique au niveau des berges
de la lésion a permis de conclure à une métastase
hépatique par un carcinome endocrine bien différencié
dont le primitif était visible à posteriori
au niveau de la région iléo-caecale, avec
confirmation par la suite sur un entéro-TDM.
Cas
n°5 (Janvier)
CH de la Rochelle
Service de radiologie
Dr Jean-Michel HERVOCHON
Histoire Clinique
Mr C.R.
Patient âgé de 72 ans, DNID, cardiopathie ischémique.
Installation progressive depuis 10 jours d'une diplopie altitudinale,
d'une instabilité posturale, d'une dysarthrie, d'une
voix bitonale, d'un ptosis de l'œil gauche et d'une polypnée
avec alcalose respiratoire majeure aux gaz du sang (pH 7.61,
PaCO2 8)
IRM encéphalique centré sur de la protubérance
et le mésencéphale: Séquence Flair, diffusion,T1
sans et avec Gadolinium, Tof tronc basilaire
Ponction lombaire: liquide clair, hyperprotéinorachie
à 0.66 g/l sans hypoglycorachie, réaction cellulaire
modérée (23 globules blancs/mm3) de type lymphocytaire
Réponse : lymphome primitif
du système nerveux central
Commentaires Lésion en hyper signal flair, diffusion (baisse
de l'ADC) de la protubérance et des pédoncules
cérébraux, isosignal T1 discrètement
réhaussé après gadolinium.
Amélioration initiale sous antibiothérapie et
antiviraux associés à une corticothérapie
dégressive. Aggravation secondaire à j15, avec
dysphonie, troubles de la déglutition majeurs, troubles
oculomoteurs complexes.
L'IRM encéphalique de contrôle montre une discrète
extension des signes. La ponction lombaire de contrôle
retrouve cette fois de nombreux éléments lymphoïdes
atypiques, très évocateurs d'un lymphome de
haut grade.
Cas
n°6 (Février)
CHU d'Angers
Service de radiologie
Dr Catherine Ridereau-Zins
Histoire Clinique
Femme de 45 ans explorée pour des
rectorragies ; la coloscopie met en évidence une sténose
sigmoïdienne infranchissable. Complément d’exploration
par coloscanner à l’eau.
coupe axiale et reconstruction coronale
Réponse : Endométriose
digestive
Commentaires
Mise en évidence d’une lésion nodulaire
siégeant dans la sous muqueuse de la paroi sigmoïdienne
; la muqueuse digestive est normale (rehaussement homogène)
; la lésion est responsable d’un rétrécissement
de la lumière colique.
L’IRM montre le nodule d’endométriose en
hyposignal sur les séquence en pondération T2
et T1
Les diagnostics différentiels sont :
- un adénocarcinome sigmoïdien : mais la lésion
n’est pas développée aux dépends
de la muqueuse
- un nodule de carcinose péritonéale : le siège
extrinsèque du nodule pourrait faire évoquer
ce diagnostic mais il n’existe pas d’autre signe
de carcinose péritonéale et le contexte clinique
n’est pas en faveur
- un lymphome colique: les localisations coliques sont habituellement
circonférentielles et associées à des
adénomégalies mésentériques
Cas
n°7 (Mars)
CHU d'Angers
Service de radiologie
Dr Catherine Ridereau-Zins
Histoire Clinique
Homme de 68 ans; bilan de douleurs pelviennes;
pas d'anomalie biologique.
TDM: coupe axiale centrée sur le pelvis avec injection
IV de PC (temps portal), en fenêtrage tissulaire (a)
et osseux (b)
IRM: centrée sur le pelvis: coupes axiales en séquence
turbo spin echo T2 (c) et séquence T1 avec injection
IV de PC (Gado) et saturation du signal de la graisse (d)
T2: axial et sagit (e)
T1: sans et après Gado (et fat sat) (f)
Réponse : : Chordome
Commentaires
Il s'agit d'une masse tumorale, indépendante de la
paroi rectale, responsable d'une lyse sacrée, avec
une composante tissulaire des parties molles pré sacrées.
La lésion est en hyper signal T2, hyposignal T1 et
se rehausse après injection IV de gadolinium.
Cas
n°8 (Avril)
CH de Saint-Malo
Service de radiologie
Dr Christine ERIN
Histoire Clinique
Mme M âgée de 56 ans, examen demandé
pour explorer les surrénales dans les suites d’un
AVC hémorragique sur poussée hypertensive. Contexte
de labilité tensionnelle. Dans les antécédents
notion de prolifération lymphoïde NK avec abstention
thérapeutique.
Il est réalisé un scanner sur l’abdomen
sans et au temps artériel de l’injection, puis
une acquisition abdomino-pelvienne au temps portal.
Coupes axiales sans, au temps artériel et portal sur
les surrénales, puis sur l’abdomen, au temps
portal.
Réponse : Tumeur carcinoïde
Commentaires On distingue :
- Les tumeurs neuroendocrines (tumeurs endocrines digestives
et extra-digestivs)
- Les tumeurs carcinoïdes
Elles constituent moins de 1% des tumeurs malignes. 70% sont
localisées au tube digestif, les localisations extra
digestives sont le plus souvent bronchiques, thymiques ou
ovariennes. Elles peuvent être fonctionnelles (sécrétion
de peptides) ou non fonctionnelles. Elles sont le plus souvent
sporadiques. Les facteurs pronostiques sont fonction du degré
de différenciation, de l’indice mitotique, de
l’index de prolifération (Ki67) et du stade tumoral
(en particulier l’existence de métastases hépatiques
et leur pente évolutive en TDM.
Le mode de découverte est vatriable par le syndrome
fonctionnel, par le syndrome tumoral, fortuite en imagerie,
sur la pièce d’anatomopathologie, lors du bilan
d’un syndrome héréditaire de prédisposition.
Le syndrome fonctionnel est fonction du type de tumeur et
de sa sécrétion (insulinome, gastrinome, VIPome,
Glucagonome, somatostatinome). Le syndrome carcinoïde
est en rapport avec la sécrétion de sérotonine
(la masse digestive doit être suffisante ou s’associer
à des métastases pour provoquer des symptômes
car la sérotonine passe dans le système porte
et elle est métabolisée par le foie) et il se
traduit par flusch, diarrhée, douleurs abdominales,
crise aigüe carcinoïde avec instabilité tensionnelle.
L’imagerie permet la localisation et le stade métastatique
(surtout quand il y a un syndrome carcinoïde). L’examen
TDM permet d’objectiver la masse mésentérique
avec des travées rétractiles du mésentère,
le nodule carcinoïde et d’éventuelles métastases.
Cet exemple montre qu’il ne faut pas toujours limiter
son exploration à la « fenêtre »
précisée par le clinicien (ici les surrénales).
Cas
n°9 (Mai)
CHU d'Angers
Département de Radiologie
Pr Serge WILLOTEAUX
Histoire Clinique
Patiente de 81 ans, hospitalisée
en urgence pour douleur thoracique aigue avec modifications
à l’Electrocardiogramme (ECG), à type
de sus décalage du segment ST, de façon diffuse.
Une coronarographie était réalisée
en urgence mettant en évidence une sténose
non significative de l’artère interventriculaire
antérieure (IVA), sans autres lésions coronaires.
On notait biologiquement une augmentation des troponines.
L’échographie cardiaque trans-thoracique mettait
en évidence des troubles de la cinétique en
apical. Une IRM cardiaque était réalisée
à J2 de la douleur initiale (Figure).
Réponse : Cardiopathie de
stress encore appelée « ballonisation apicale
transitoire » ou « syndrome de Takotsubo ».
Commentaires
Dans ce contexte, l’IRM cardiaque avait pour but de
trancher entre les diagnostics d’infarctus myocarde
reperfusé, de myocardite aigue et de cardiopathie
de stress.
Les images a, b c et d sont extraites des boucles ciné
en SSFP, en fin de diastole (a et c) et en fin de systole
(b et d), dans les plans 4 cavités (a et b) et long
axe du ventricule gauche (c et d). Il existe, sur ces images
fixes, une absence d’épaississement du myocarde
au niveau de l’ensemble de l’apex alors que
la base s’épaissit normalement ; ceci correspond
à l’akinésie apical donnant sur les
images ciné un aspect de ballonisation apicale. L’absence
de rehaussement du myocarde sur les séquences dites
de rehaussement tardif à 10 min de l’injection
de produit de contraste est concordante avec ce diagnostic.
Il existe également un épanchement péricardique.
Cas
n°10 (Juin)
CH de Saint-Malo
Service de radiologie
Dr Christine ERIN
Histoire Clinique
Patiente de 93 ans hospitalisée pour douleurs abdominales,
prédominant en FIG dans un contexte fébrile
avec un important syndrome inflammatoire.
Réponse : Perforation sur diverticule
du Grêle
Commentaires
Très rares : 0,3 à 2% de la population
Ils sont rarement congénitaux et concernent le plus
souvent un sujet âgé réalisant des diverticules
de pulsion.
Ils prédominent classiquement sur le jéjunum
proximal et concernent le bord mésentérique
(contrairement au diverticule de Meckel qui est sur le bord
anti-mésentérique).
Ils sont asymptomatiques ou se traduisent par un syndrome
de pseudo obstruction (signes récurrents d’occlusion
sans obstacle). Ils se révèlent par des complications
dans 6 à 10% des cas : diverticulite avec ou sans perforation,
occlusion, hémorragie et anémie.
Le scanner en urgence doit être fait Sans préparation.
L’origine diverticulaire est difficile à évoquer
et à affirmer. Il faut y penser en cas d’infiltration
de la graisse péritonéale du flanc gauche.
Biblio :
Imagerie des diverticule du tube digestif : images pièges,
difficultés diagnostiques et complications. Poster
JFR 2006. V. LAURENT, S. CORBY, C. BARBARY ; NANCY
