Cas n°1 (Décembre)

CHU Tours
Service de Radiologie
Pr Dominique SIRINELLI

Histoire Clinique

Nouveau né en réanimation pour souffrance cérébrale
Cliché thoraco-abdominal de « contrôle » réalisé au décours de l’admission de l’enfant
Quel élément préciserez-vous dans votre compte rendu afin de guider le réanimateur dans la prise en charge de l’enfant ?

Réponse : Cathéter artériel ombilical en anormalement haute

Commentaires
en dehors de toute symptomatologie pulmonaire ou digestive le but de ce cliché est avant tout de vérifier la position des différents cathéters et sondes :
- La canule d’intubation n’est pas trop basse mais en place normale, à distance de la carène
- La sonde digestive est certes sous diaphragmatique mais reste au niveau du cardia ; elle mériterait d’être poussée plus loin dans l’estomac
- Outre les fils d’électrode il existe un dernier cathéter dons la nature et la position exacte doivent être précisées :
1/ il s’agit d’un cathéter ombilical dont le caractère artériel (et non pas veineux) est affirmé par le trajet : après une première portion transversale (se superposant à l’hypochondre droit) le cathéter pénètre dans le corps sur la ligne médiane en regard de l’ombilic puis suit un trajet descendant, empruntant successivement les artères ombilicale, iliaque interne et primitive droites (il aurait pu avoir un trajet symétrique à gauche) pour rejoindre l’aorte
2/ ce cathéter remonte de façon rétrograde jusqu’à la portion initiale de l’aorte thoracique (T4) ce qui est beaucoup trop haut et majore la gravité d’une éventuelle complication thrombotique ; en pratique le cathéter devrait rester en aval de l’émergence des artères rénales
Le point marquant : cathéter artériel ombilical en position anormalement haute

Remarque 1 : chez le nouveau-né, du fait du risque thrombotique, la voie d’abord vasculaire ombilicale est évitée ; quand elle est néanmoins nécessaire les réanimateurs privilégient la voie veineuse : le trajet, au travers de la veine ombilicale unique, est alors ascendant vers la branche porte gauche et le canal d’Arantius. La voie artérielle, du fait des conséquences iatrogènes plus graves, est utilisée en dernier recours (ou par erreur) ; le cathéter doit alors rester sous rénal.
Remarques 2 : dans le cas présent le radiologue devra également revoir avec ses manipulateurs les modalités de contention des enfants en couveuses afin d’éviter l’irradiation des mains (visibles sur le cliché) du personnel.

Histoire Clinique

Jeune femme de 29 ans consultant pour des douleurs lombaires gauches chroniques. Pas d’antécédent notable en dehors d’une appendicectomie, une grossesse menée à terme sans problème. L’échographie abdominale a montré une hypotonie des cavités pyélocalicielles du rein droit.
Un scanner abdomino pelvien est pratiqué.

Fig A : scanner pelvien sans injection de produite de contraste
Fig B : scanner pelvien après injection.

Réponse : Endométriose pelvienne

Commentaires
Le scanner montre sur la figure A, deux masses d’allure kystique relativement denses au niveau des deux ovaires. La figure B confirme les kystes ovariens à paroi épaisse et probablement inflammatoire responsable d’un engainement du bas uretère gauche.
Le premier diagnostic à évoquer dans ce contexte est l’endomériose pelvienne avec deux localisations ovariennes (endométriomes) et une atteinte urétérale gauche dans son segment pelvien.
L’examen à réaliser est une IRM abdomino-pelvienne qui confortera cette hypothèse diagnostique et fera un bilan précis de l’endométriose pelvienne.

Cas n°3 (Février) CHU Tours Hôpital Bretonneau Radiologie adultes Pr Laurent BRUNEREAU

Histoire Clinique

Découverte fortuite d’une formation kystique droite chez un homme de 45 ans grâce à une échographie abdominale réalisée pour de vagues douleurs abdominales. Un scanner de complément est prescrit au vu des images échographiques. Deux images scanner sont fournies.

Fig A : scanner rénal sans injection.
Fig B : scanner rénal après injection de produit de contraste.

Sur quel élément échographique (confirmé par le scanner), une exploration complémentaire par scanner a été décidée ?

Réponse : Présence d’un bourgeon endokystique

Commentaires
Les images montrent un volumineux kyste rénal droit à paroi fine mais contenant un bourgeon charnu qui a du être vu à l’échographie. La présence d’un bourgeon a alerté l’échographiste qui a classé ce kyste dans la catégorie des kystes atypiques. Le scanner était donc nécessaire pour utiliser les données de la classification de Bosniak. La présence d’un bourgeon endokystique doit faire classé ce kyste dans le type 4. Ce type de kyste doit faire l’objet d’une exérèse chirurgicale car la proportion de cancer est très élevée.

Cas n°5 (Avril) CHU Tours Hôpital Bretonneau Service de Radiologie Pr Jean-Philippe COTTIER

Histoire Clinique

Enfant âgé de 4 ans hospitalisé pour troubles de la vigilance fluctuant depuis quelques heures.
IRM pondérée en T2 flair (a) et T2 Echo de gradient (b), séquence 3D T1 écho de gradient après injection de gadolinium (c).

Réponse : Thrombophlébite cérébrale

Commentaires
L’IRM montre des anomalies de signal touchant les deux thalami ainsi que les bras postérieurs des deux capsules internes. Les lésions présentent des remaniements hémorragiques (hyposignaux T2). Il existe une thrombose des deux veines cérébrales internes (thrombus en hyposignal T2 écho de gradient) et du sinus droit (hyposignal T2 écho de gradient et hyposignal T1 non rehaussé par le chélate de gadolinium sur la série en 3D T1 en écho de gradient). Il s’agissait donc d’une thrombophlébite du système veineux profond avec ramollissement veineux bithalamique hémorragique.
Le caractère hémorragique d’emblée étaient peu en faveur d’une atteinte du sommet de l’artère basilaire. De plus, l’artère basilaire paraissait parfaitement perméable sur l’image en 3D T1 écho de gradient. Une encéphalite pouvait également être discutée sur les anomalies parenchymateuses mais les anomalies de la perméabilité des veines permettaient de poser le diagnostic de thrombophlébite. La clinique (terrain, symptomatologie) et l’aspect IRM (remaniements hémorragiques) n’étaient pas ceux rencontrés dans les affections métaboliques pouvant affectant les deux thalami (encéphalopathie de Wernicke, maladie de Wilson, myélinolyse extra-pontique, encéphalopathie au butane ou maladie de Fabri).

Cas n°6 (Mai) Hôpital Cochin, Paris Service de Radiologie B Pr Alain CHEVROT

Histoire Clinique

Tuméfaction gênante de la cheville droite. (Fig 1)
Echographie et Doppler. (Fig 2 et 3)
IRM. (Fig 4 à 7)

Fig 1 : photographies des chevilles de face
Fig 2 : échographie
Fig 3 : écho Doppler
Fig 4 : IRM sag T1
Fig 5 : IRM sag T2 EG
Fig 6 : IRM axial T1 gado FS
Fig 7 : IRM cotro T1 gado FS

Réponse : Synovite villo nodulaire

Commentaires
• Assez rare dans cette localisation
• Nodulaire ou diffuse
• Hémorragique : dépôts d’hémosidérine : noirs en IRM en écho de gradient
• Exérèse chirurgicale

Cas n°7 (Juin)

Hôpital Cochin, Paris
Service de Radiologie B
Pr Alain CHEVROT

Histoire Clinique

Femme de 63 ans
Traumatisme de cheville
Radiographies non contributives
IRM de cheville (Fig 1 et 2)

Réponse : : Hémopathie

Commentaires
maladie de Waldenström
• Hémopathie maligne rare, caractérisée par une prolifération lymphoplasmocytaire monoclonale B avec infiltration des organes lympoïdes et de la moelle osseuse sécrétant une immunoglobine M monoclonale.
• Elle est d’étiologie inconnue mais une prédisposition génétique familiale semble établie. Trois quarts des malades sont des hommes

• souvent asymptomatique
• Asthénie progressive ;
• Adénopathies dans 20 à 30 % des cas,
• Splénomégalie ou hépatosplénomégalie Syndrome hémorragique cutanés, muqueux voire rétiniens
• Syndrome d’hyperviscosité
• Neuropathie périphérique dans 5 à 10 % des cas, symétrique, sensitive

• Infiltration lympho-plasmocytaire polymorphe de la moelle osseuse
• Fibrose et mastocytose réactionnelle, inconstantes

• IRM : reconversion médullaire diffuse ou protéiforme (inversion du signal de la moelle osseuse) . Plages de reconversion bien limitées disséminées sans règles.

Cas n°8 (Juillet)

Hôpital Cochin, Paris
Service de Radiologie B
Pr Alain CHEVROT

Histoire Clinique

• Plaie pénétrante face postérieure cheville gauche
• Section complète tendon calcanéen
• Réparation chirurgicale immédiate
• + 1 an : douleurs résiduelles
+++ éversion + flexion plantaire
Radiographies non contributives
IRM

Fig 1 : Sagittale T1
Fig 2 : Axiale T2
Fig 3 : Axiale T1 gado FS

Réponse : Corps étranger

Commentaires
• Corps étranger
• Radiotransparent
• Verre
• Fragment méconnu initialement

Histoire Clinique

Homme de 43 ans hospitalisé pour céphalée d’apparition brutale et persistante, accompagnée de 2 épisodes de vomissement en jet et d’une photophobie. A l’examen clinique, discrète raideur méningée sans déficit neurologique focal ni de trouble de la conscience. Scanner encéphalique en contraste spontané réalisé 5 heures après le début de la symptomatologie (Figures 1 à 4), complété par un angioscanner des axes artériels de la base du crâne avec reconstruction MIP dans le plan coronal (Figures 5 et 6) et Volume Rendering en vue postérieure (Figure 7).

Réponse : HSA périmésencéphalique idiopathique

Commentaires
L’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) périmésencéphalique idiopathique se définit par une HSA localisée aux citernes périmésencéphaliques, sans étiologie identifiée à l’angiographie. Elle représente environ 5 à 10% des HSA non traumatiques et 70 % des cas d’HSA à angiographie normale.
Sur le plan anatomique, le centre de l’HSA est localisé en avant du tronc cérébral, au niveau de la citerne interpédonculaire, avec extension fréquente à la citerne prépontique (qui peut être le seul site de l’hémorragie) et extension possible aux citernes quadrigéminale ou carotidiennes. Il n’existe en revanche pas d’extension à la citerne chiasmatique ni aux vallées sylviennes, car la citerne interpédonculaire est fermée à sa partie antéro-supérieure par la membrane arachnoïdienne de « Liliequist ».
La présentation clinique est la même que celle de l’HSA anévrysmale, mais le terrain est plus souvent l’homme jeune, non hypertendu.
Le scanner doit être réalisé dans les 24 heures suivant le début des symptômes pour une sensibilité de détection optimale de l’hémorragie. L’angioscanner ou l’artériographie ne retrouvera d’anévrysme que dans 3% des cas d’HSA périmésencéphalique.
Le pronostic est bon, avec un risque exceptionnel de resaignement, de vasospasme ou d’hydrocéphalie, un élargissement ventriculaire transitoire étant cependant fréquent. Le grade Fisher 3 (HSA d’épaisseur > 1 mm) serait de moins bon pronostic.
L’hypothèse physiopathologique est débattue, mais une hémorragie d’origine veineuse ou capillaire serait la plus probable.
Le traitement à la phase aigue est similaire à celui des HSA d’origine anévrysmale.
Au total, le diagnostic d’HSA périmésencéphalique repose sur : une présentation clinique évocatrice, une distribution caractéristique du sang sur le scanner réalisé dans les 24 heures, un bilan angiographique négatif.

Cas n°10 (Septembre) Hôpital Cochin, Paris Service de Radiologie B Pr Alain CHEVROT

Histoire Clinique

Homme 57 ans
Douleur brusque d’horaire mixte du genou face postérieure

IRM

Réponse : Thrombose veineuse poplitée

Commentaires
Noter l’épaississement de la veine poplitée et de ses branches intra musculaires

Bibliographie

• Unsuspected lower extremity deep venous thrombosis simulating musculoskeletal pathology.
• Parellada AJ, Morrison WB, Reiter SB, Carrino JA, Glickman PL, Kloss LA, Patel P
• Skeletal Radiol. 2006 Sep;35(9):659-64. Epub 2006 May 25