Cas n°1 (Décembre)

Aude STIVALET¹, Frédéric PIGNEUR¹, Olivier LUCIDARNE², Alain LUCIANI¹, Alain RAHMOUNI¹

¹ CHU Henri Mondor
² CHU Pitié Salpêtrière

Histoire Clinique

Jeune femme âgée de 25 ans, aux antécédents de maladie des ovaires polykystiques traitée par ADEPAL®, consultant pour des épigastralgies. La fibroscopie oesogastroduodénale est normale.
L’examen clinique retrouve à la palpation un « bord gauche hépatique nodulaire ».
Une échographie de contraste et une IRM hépatique sont réalisées.

Réponse : Adénome télangiectasique

Commentaires
La découverte d’un nodule hépatique unique, homogène sur l’IRM, en discret hypersignal T2 et hypervasculaire évoque une lésion hépatocytaire ; l’hypothèse d’une métastase hypervasculaire unique est moins probable chez cette jeune patiente.
La gamme des lésions hépatocytaires comprend l’HNF, l’adénome et le CHC.
L’objectif est donc de différencier une HNF des deux autres lésions hépatocytaires dont la prise en charge thérapeutique est différente.
Le caractère spontanément hyperintense en T1 in et out phase, la faible intensité de la prise de contraste au temps artériel, une prise de contraste centripète en échographie de contrate (normalement centrifuge en cas d’HNF) et l’absence d’élément central ne sont pas en faveur d’une HNF typique et nécessite donc la poursuite des explorations. L’hypothèse d’un adénome télangiectasique a conduit à une lobectomie gauche.
Les caractéristiques IRM décrites pouvant orienter vers le diagnostic d’adénome télangiectasique sont leur : multiplicité, hétérogénéïté, franc hypersignal T2, hypersignal T1 spontané et l’existence d’un phénomène de « pooling » sur les temps tardifs après injection de Chélates de Gadolinium.

Histoire Clinique

Femme âgée de 59 ans qui consulte pour une scapulalgie droite d’horaire mécanique.
L’examen clinique retrouve une masse en regard de la pointe de l’omoplate droit lors de la mise en antépulsion et adduction du membre supérieur droit.
Demande d’IRM pour bilan lésionnel.

Fig 1 : photographie du dos de la patiente les bras le long du corps
Fig 2 : photographie du dos de la patiente les membres supérieurs en antépulsion et adduction.
Fig 3 : coupe axiale en pondération T1
Fig 4 et 5 : coupe axiale en pondération T1 fat Sat post-Gadolinium.

Réponse : Elastofibrome

Commentaires
Il est intéressant de connaître cette entité du fait de sa fréquence élevée (prévalence de 2 % au scanner dans une population de plus de 60 ans) et de son aspect caractéristique en Imagerie.
L’élastofibrome est une lésion à croissance lente, le plus souvent asymtomatique (dans plus de 50 % des cas).
En cas de symptômes, on citera des scapulalgies d’horaire mécanique, une raideur articulaire ou encore une sensation de craquement lors de la mobilisation du membre supérieur.
Le diagnostic est facilement posé sur l’association des critères suivants :
- Le terrain : femme de plus de 55 ans et travailleur manuel
- La topographie lésionnelle : masse située en regard de la pointe de l’omoplate entre la paroi thoracique en dedans et le muscle dentelé antérieur en dehors et en avant, et les muscles grand dorsal en dehors et en arrière.
- Le caractère bilatéral et asymétrique de la lésion (intérêt donc en cas de doute diagnostic d’explorer en imagerie l’épaule controlatérale)
- La présence de striation graisseuse. Nous vous rappelons que l’élastofibrome est une pseudotumeur d’origine multifactorielle, résultant en autre des mécanismes de friction entre la pointe de l’omoplate et la paroi thoracique, produisant des fibres élastiques anormales et une matrice fibreuse constituée de collagène enchâssant des ilôts cellulaires de graisse mature présente de façon physiologique (absence de production de graisse de la part de cette pseudotumeur ce qui explique l’absence de striation graisseuse dans 10 à 25 % des cas surtout en cas de petite taille lésionnelle).

PS :
A signaler que cette pseudolésion peut fixer au PET sans que cela remette en cause le diagnostic.

Cas n°3 (Février) CHU Rennes Département d'imagerie neuro faciale Pr Jean-Yves GAUVRIT

Histoire Clinique

Patient de 35 ans, exploré pour des céphalées chroniques.

Fig 1 : séquence axiale en pondération T1 sans injection
Fig 2 : séquence axiale en pondération T2-FLAIR
Fig 3 : séquence sagittale en pondération T2 *
Fig 4 : acquisition axiale native de l’ARM TOF
Fig 5 : séquence axiale en pondération T1 avec Fat Sat
Fig 6 : séquence coronale en pondération T2

Réponse : Kyste dermoïde

Commentaires
Les kystes dermoïdes sont de signal graisseux, en hypersignal en T1 et FLAIR, en hyposignal en T2*, cet hypersignal s’effaçant en T1 avec fat sat. Des artéfacts de déplacement chimique sont habituels (Fig 6).
Les séquences d’ARM TOF confirment qu’il ne s’agit pas d’un anévrisme
Le kyste demeure hypersignal en FLAIR, ce qui élimine un kyste arachnoïdien.
Le kyste est situé en arrière de l’hypophyse et en avant du tronc cérébral.

Cas n°5 (Avril) CHU Rennes Département d'imagerie neuro faciale Dr Thierry JOSSEAUME, Pr Jean-Yves GAUVRIT

Histoire Clinique

Patiente de 47 ans avec des céphalées rapidement progressives.

Fig 1 : séquence axiale en pondération T2-FLAIR
Fig 2 : séquence axiale en pondération Diffusion
Fig 3 : cartographie de l’ADC
Fig 4 : séquence axiale en pondération T1 avec injection
Fig 5 : spectroscopie monovoxel à TE court

Réponse : Tumeur primitive gliale de bas grade

Commentaires
Il s’agit d’une tumeur primitive gliale de bas grade. L’IRM montre une lésion infiltrante sans prise de contraste. Les pics métaboliques en spectroscopie sont typiques avec un profil tumoral : augmentation de la Choline et chute du NAA et de la Créatine. La prise de contraste est corrélée à un grade élevé tumoral. Son absence dans ce cas, est synonyme d’une tumeur de bas grade.
De plus, il existe une franche augmentation de la diffusion de la lésion sur la carte ADC. Cette augmentation permet d’éliminer un AVC ischémique récent. Une clinique pauvre par rapport à l’étendue lésionnelle et une lésion qui déborde latéralement le territoire vasculaire de l’artère cérébrale antérieure droite sont deux autres éléments contre la nature ischémique artérielle. A noter, dans notre cas, une augmentation de l’ADC, situation qui s’obverse soit après à un infarctus artériel à partir du 10ème jour soit dans un infarctus veineux. Dans cette dernière situation, la clinique, l’anomalie en FLAIR et l’augmentation de l’ADC sont complètement compatibles. Cependant, la spectroscopie est très utile car le spectre ne montrera pas alors de profil tumoral.

Cas n°6 (Mai) CHU Rennes Département d'imagerie neuro faciale Dr Thierry JOSSEAUME, Pr Michel CARSIN

Histoire Clinique

Un homme de 45 ans, sans ATCD particulier, présente des troubles du comportement à type d’apathie, associé à des mouvements anormaux, non contrôlables.

Une IRM est réalisée.

Légende:
• Figures 1, 2 et 3: coupes axiales en pondération T2
• Figures 4, 5 et 6: coupes axiales en coefficient apparent de diffusion (ADC)
• Figures 7, 8 et 9: coupes axiales en pondération T1 après injection de gadolinium

Réponse : Lymphome

Commentaires
Ce sont des tumeurs constituées de lymphocytes B et présentant un grand polymorphisme radiologique. Elles apparaissent en iso ou hyposignal T1, hyper ou iso signal T2. La prise de contraste est homogène. Il peut s’agir de lésions uniques ou multiples.
Les signes fortement évocateurs du diagnostic sont l’atteinte des noyaux gris centraux et du corps calleux, ainsi que la restriction de la diffusion en rapport avec la richesse cellulaire. Il existe dans notre cas une atteinte bilatérale des thalami, une atteinte du genou du corps calleux, et la lésion frontale droite présente sur la carte ADC une diminution nette du coefficient de diffusion.
L’évocation précoce du diagnostic est importante, afin d’éviter la mise en place d’une corticothérapie avant la preuve histologique. En effet ces tumeurs sont très cortico-sensibles et peuvent régresser temporairement sous corticothérapie, rendant aléatoire un geste biopsique.

Cas n°7 (Juin)

Hôpital Cochin, Paris
Service de Radiologie B
A Chevrot, JL Drapé

Histoire Clinique

Jeune femme de 19 ans.
Douleur et induration des cuisses

Réponse : : TRAUMATISME

Commentaires
On se trouve en présence de calcifications sous périostées bilatérales des tiers moyens des fémurs. On peut éliminer une ostéite chronique sur l’absence de lésion centro diaphysaire. De même l’ostéosarcome est peu vraisemblable.
Il restent les autres lésions qui toutes peuvent donner des ossifications sous périostées. Dans ce cas il s’agissait de calcifications d’hématomes post traumatiques au cours d’un contexte de « femme battue ». L’aspect est caractéristique et doit être confirmé par l’interrogatoire, très difficile dans ce contexte.

Cas n°8 (Juillet)

Hôpital Cochin, Paris
Service de Radiologie B
A Chevrot, JL Drapé

Histoire Clinique

Homme 35 ans.
Apparition depuis quelques jours d’une masse thoracique antérieure gauche.

Scanner de la paroi thoracique.

Réponse : HÉMATOME SUR FRACTURE CHONDRALE

Commentaires
ATCD de traumatisme thoracique antérieur il y a trois mois
•Fracture luxation du cartilage costal antérieur de la 7 et 8ème côte gauche
•Hématome
•Malghem J.,…, Maldague BE. AJR 2001; 176: 429-432
•sous-estimé
•Non diagnostiquée sur radio standard, sauf si massivement calcifié
•Écho : ligne hyperéchogène dans le cartilage normal hypoéchogène
En Scanner : Cartilage normal
•Homogène, densité 70-120 UH
•Orienté selon un axe horizontal ou axial oblique
•Rond ou ovoïde en coupe perpendiculaire au grand axe
•Fracture :
•Solution de continuité, déplacement, angulation
•Épaississement des parties molles
•Calcifications périphérique (plusieurs semaines après trauma)
•Parfois air dans fissure cartilagineuse
•Syndrome de Tietze :
•Entité mal définie
•Douleur originaire de la 2ème à la 5ème côte et gonflement
•Pathogénie peu claire, possiblement traumatique
•TDM et écho normale
•Syndrome de Cyriax (slipping rib syndrome) :
•Femme, 50 ans
•Subluxation post-traumatique de l’extrémité antérieure des 8ème, 9ème et 10ème côte s’articulant avec la côte sus-jacente

Histoire Clinique

• H 23 ans
• Masse douloureuse rétrococcygienne
• Parfois caractère inflammatoire

Réponse : kyste pilonidal

Commentaires
•Inclusion de poils sous le derme avec réaction inflammatoire (sébum + pus)
•FR : Pilosité ++, surpoids, sudation ++
•Fossette coccygienne
•18000 opérations en France / an (1/2 surinfection)
•Efrat Z et al. Early sonographic detection of a « human tail » : a case report. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:534-535

Cas n°10 (Septembre) Hôpital Cochin, Paris Service de Radiologie B A Chevrot, JL Drapé

Histoire Clinique

• F 70 ans
• Tuméfaction du coude connue depuis 1 an, non douloureuse
• 2ème épisode douloureux aigu en 1 mois
• Pas de syndrome inflammatoire ni fièvre

Echographie. Scanner

Réponse : OSTÉITE

Commentaires
•Poche inflammatoire bourse séreuse rétro-olécrânienne
•Traumatique ou rhumatismal
•Activité professionnelle
•Épine olécrânienne (radio)
•Risque d ’infection et d ’ostéite (lésion cutanée)
•Chau CL et al. Musculoskeletal infections: ultrasound appearances. Clin Radiol 2005;60:149-59JL Drapé, A Chevrot