Cas n°1 (Décembre)

Hôpital Cochin, Paris
Service de Radiologie B
A Chevrot,
JL Drapé

Histoire Clinique

Homme de 45 ans
Douleur du compartiment interne du genou droit, chez un jogger

Fig 1 : arthro scanner reformatage coronal
Fig 2 : arthro scanner reformatage coronal

Réponse : Fracture de fatigue tibia

Commentaires
Dans les douleurs du compartiment interne du genou on retient les étiologies suivantes, de la peau à la profondeur :
- bursite de la patte d’oie
- entorse du LLI
- lésion capsulo-méniscale : Pelligrini Stieda
- lésion méniscale
- lésion dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne
- lésion du croisé antérieur
- lésion osseuse type Fracture de fatigue
Une radiographie sans préparation aurait pu montrer le trait d’impaction.
L’IRM confirme la fracture et l’œdème de l’os spongieux voisin.

Histoire Clinique

Jeune garçon de 12 ans.
Douleur et tuméfaction de la face antérieure du genou D sous rotulien.

Fig 1 : échographie de la région sous rotulienne.. Comparaison G et D
Fig 2 : échographie de la région sous rotulienne avec écho doppler

Réponse : Maladie d’Osgood Schlatter

Commentaires

Il s’agit d’une dystrophie localisée de la croissance du point d’ossification de la tubérosité antérieure du tibia. Véritable lésion de surcharge, elle s’accompagne de phénomènes inflammatoires expliquant l’aspect à l’échodoppler. Elle peut conduire au déplacement vers le haut de la tubérosité antérieure du tibia avec formation d’une « patella alta ».

Cas n°3 (Février) CHU Ambroise Paré Service de Radiologie Benoit Rousselin, Stéphen Binsse, Alexis Lacout, Sophie Chagnon

Histoire Clinique

Madame M. 32 ans se plaint d’une augmentation de volume du pouce en regard de l’articulation inter phalangienne. Elle ne présente pas d’antécédent particulier notamment traumatique. Les radiographies simples sont normales.

Voici les images de son IRM:
Fig 1 : Coupe sagittale en séquence pondérée en T1
Fig 2 : Coupe sagittale en séquence pondérée en T2
Fig 3 : Coupe axiale en séquence pondérée en T1
Fig 4 : Coupe axiale en séquence pondérée en T1 après injection de Gadolinium
Fig 5 : Coupe axiale en séquence pondérée en T2 en saturation de graisse

Réponse : Chondromatose synoviale

Commentaires
Il existe plusieurs images arrondies développées principalement dans le récessus antérieur de l’articulation inter phalangienne du pouce.
Elles apparaissent en hyposignal en séquence pondérée en T1 et en signal intermédiaire en séquence pondérée en T2 . Ce signal intermédiaire en séquence pondérée en T2 permet d’éliminer l’hypothèse d’un volumineux épanchement intra articulaire.
Elles sont intra articulaires puisqu’elles sont limitées en avant par la synoviale qui se réhausse après injection de Gadolinium
L’absence de ré haussement après injection de Gadolinium élimine une synovite inflammatoire ou villonodulaire
On est donc en présence de plusieurs corps étrangers intra articulaires. La normalité des radiographies simples ne montrant donc pas de calcification ou d’ossification intra articulaire élimine des ostéochondromes.
Le diagnostic est donc celui d’une chondromatose synoviale primitive.

Cas n°5 (Avril) Hôpital Archet II, CHU Nice Service d'Imagerie Médicale Pr Patrick CHEVALLIER

Histoire Clinique

Une femme âgée de 20 ans se présente aux urgences pour douleurs de l’hypocondre, de la fosse iliaque et de la fosse lombaire droits, accompagnées d’un fébricule à 37.8°, et d’une augmentation des globules blancs à 16.1 (normale : 4-10) et de la CRP à 35 mg/l (normale < 5). Un examen cyto bactériologique des urines ainsi qu’une échographie abdomino pelvienne sont normaux et aucun diagnostic formel n’est porté.
Les symptômes cliniques restent fluctuants pendant des semaines avec quelques épisodes de leucorrhées et cette patiente revient consulter. Les douleurs sont à présent localisées dans l’hypocondre droit, la température est de 37.9°, les globules blancs sont à 10.7 et la CRP à 39 mg/l. Le bilan biologique hépatique est normal. Une échographie est normale en dehors d’un signe de Murphy et d’une paroi vésiculaire mesurant de 3 à 3.5 mm d’épaisseur.
Un examen tomodensitométrique avec injection iodée intra veineuse de l’abdomen et du pelvis est réalisé (coupe jointe).

Réponse : Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Commentaires
Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis correspond à une péri hépatite liée à une infection d’origine gynécologique, le plus souvent à Chlamydia trachomatis ou plus rarement à Neisseria gonorrahae. Cette jeune patiente avait une infection gynécologique à Chlamydia trachomatis, le diagnostic ayant été posé au décours du scanner sur la base d’une analyse par méthode PCR (polymérase Chain Reaction) de prélèvements réalisés au niveau du col utérin.
Cette péri hépatite s’exprime sur la plan clinique par des douleurs de l’hypocondre droit évoluant sur un mode subaigu avec un syndrome inflammatoire, un fébricule et une polynucléose neutrophile. Les symptômes pelviens peuvent être frustres ou manquer et tout syndrome douloureux développé dans l’hypocondre droit chez une jeune femme devrait conduire à la réalisation d’un examen clinique et échographique gynécologiques, ce qui n’avait pas été réalisé pour la prise en charge initiale de cette patiente.
Classiquement le diagnostic de péri hépatite est posé au cours d’un acte chirurgical qui met en évidence des adhérences se situant entre la capsule hépatique et le péritoine pariétal.
Cependant, la tomodensitométrie permet de mettre en évidence des signes plus ou moins spécifiques pouvant orienter le diagnostic final qui est posé par l’examen de prélèvements gynécologiques et/ou la recherche d’anticorps sériques.
Au cours de cette affection, on peut ainsi identifier en tomodensitométrie, outre d’éventuels signes en rapport avec une infection gynécologique (abcès tubaire, épanchement liquidien, …), les signes suivant en rapport avec la péri hépatite :
- un épaississement de la paroi vésiculaire peu spécifique, modéré et régulier, pouvant mimer une cholécystite aiguë; ce syndrome entre donc dans la liste des étiologies d’un épaississement vésiculaire ;
- des anomalies de la perfusion hépatique peu spécifiques pouvant être dues à des troubles du retour veineux hépatique ;
- un rehaussement intense de la densité de la capsule hépatique après injection iodée intra veineuse ; ce signe, présent sur l’image proposée pour ce cas clinique, paraît très spécifique et correspond à la visualisation des adhérences inflammatoires péri hépatiques ; ce signe paraît néanmoins inconstant, dépendant du degré d’inflammation et il était mis en évidence dans notre observation probablement parce que l’évolution se faisait déjà depuis plusieurs semaines.
Le traitement de cette pathologie consiste en une antibiothérapie et est en règle efficace.

Cas n°6 (Mai) Hôpital Raymond Poincaré, Garches Service d'Imagerie Médicale Pr. Christian Vallée, Dr. Robert Y. Carlier

Histoire Clinique

Il s’agit d’un homme de 58 ans, sans antécédent particulier notamment traumatique et en bon état général, adressé par un chirurgien pour bilan IRM pré-opératoire d’une tuméfaction douloureuse de la face postérieure du bras gauche. Des radiographies sont considérées comme normales. Il est en possession d’une échographie effectuée 15 jours auparavant (iconographie non fournie) dont le compte-rendu mentionne :
« Au tiers supérieur du muscle triceps brachial, il existe un épaississement hétérogène et échogène. On note une désorganisation des fibres musculaires. En doppler, il existe un aspect d’hypervascularisation du corps musculaire triceps. La graisse sous-cutanée en regard est infiltrée. Il peut s’agir d’une dysjonction myo-aponévrotique, cependant, il ne s’agit pas d’une localisation habituelle, surtout le contexte clinique ne l’évoque pas. Par prudence une IRM est souhaitable ».

On réalise donc cet examen que l’on décide de compléter par une nouvelle échographie.

Réponse : Myosite ossifiante circonscrite

Commentaires
La MOC, souvent rapportée à un traumatisme, est une affection d’origine indéterminée se manifestant par une douleur importante d’apparition rapide voire brutale chez l’enfant ou l’adulte. Elle ne pose guère de problème diagnostic si des calcifications sont visibles radiologiquement ou en scanner…
Elle ne devrait pas en poser sur l’aspect IRM d’une tuméfaction mal limitée, très inflammatoire et hypervascularisée en périphérie, ce que l’on retrouve en écho doppler : le diagnostic alors posé, la mise en route d’un traitement anti-inflammatoire permet la régression des phénomènes douloureux avant même l’apparition des calcifications qui s’effectue de la périphérie vers le centre de la lésion.
En cas de doute, un scanner permet parfois de détecter des calcifications infra-radiologique.
Dans le cas présent, la clinique, le caractère mal limité de la masse, l’absence de collection liquidienne ou de dépôt d’hémosidérine en T2*, éliminent de toute façon les autres diagnostics.

Cas n°7 (Juin)

CHU ANGERS
Département de Radiologie
Pr. Christophe AUBÉ

Histoire Clinique

Mr W 62 ans, sans antécédent particuliers, décrit depuis environ deux ans des épisodes de douleurs abdominales modérées, isolées.
Une échographie abdominale montre une dilatation du conduit pancréatique principal ainsi que des voies biliaires, sans obstacle visible. Une Cholangiopancréato IRM (CPIRM) est réalisée pour bilan de cette dilatation.

Figure 1 et 2 : Coupes axiales en pondération T2 (single shot) sans suppression de graisse.
Figures 3, 4 et 5 CPIRM en coupes épaisses (20 mm) dans un plan coronal oblique.

Réponse : Tumeur intracanalaire pancréatique mucineuse et papillaire

Commentaires
La TIPMP est une maladie de la muqueuse des canaux pancréatiques. L’épithélium de ces canaux devient mucosécrétant avec hypersécrétion de mucus. Cette hypersécrétion est à l’origine d’une dilatation des canaux pancréatiques. L’âge moyen de découverte de la maladie est d’environ 60 ans. La découverte est fortuite dans environ 37 % des cas. Une douleur abdominale modérée est associée a environ 25 % des cas. Une pancréatite aiguë (généralement modérée) est révélatrice dans 11 à 60 % des cas selon les séries de la littérature. L’atteinte intéresse les canaux secondaires uniquement dans 28 % des cas et est mixte (canal principal et canaux secondaires) dans 72 % des cas. Une atteinte isolée du canal principal est rare. L’atteinte des canaux secondaires intéresse le plus souvent la tête et l’uncus. Elle se présente sous forme de lésion kystique, volontiers polylobée en grappes de raisin, (dans le cas présenté cet aspect est visible dans la partie céphalique). L’atteinte des canaux secondaires est souvent multifocale, ce qui est un élément majeur du diagnostic positif de TIPMP. Dans les formes diffuses, lorsque la production de mucus est très importante, le mucus remonte dans la voie biliaire principale et peut être responsable d’une dilatation des voies biliaires (comme dans le cas présenté où le mucus apparaît en hyposignal au sein de l’hypersignal de la bile).
Le risque de dégénérescence est important puisque le risque actuariel d’adénocarcinome ou de dysplasie de haut grade est de 50 % à 5 ans lorsque l’atteinte est mixte et de 15 % lorsque l’atteinte intéresse les canaux secondaires de façon isolée. Les signes de dégénérescence sont des signes d’imagerie, l’adénocarcinome pouvant se présenter sous une forme infiltrante ou de bourgeon endocanalaire.
Devant la découverte d’une TIPMP, une discussion pluridisciplinaire doit décider d’une éventuelle indication chirurgicale en fonction de l’âge du patient, de la localisation des lésions et d’éventuels signes en imagerie de dégénérescence. Si une indication chirurgicale n’est pas retenue dans un premier temps, un suivi en imagerie doit être institué afin de dépister précocement les signes de dégénérescence pour instituer le traitement à un stade où la lésion est encore résécable.

Références
Vuillerme MP, Giraud M, Hammel P et al. - Aspects radiologiques des tumeurs intra canalaires pancréatiques mucineuses et papillaires. J Radiol 2005; 86: 781-796

Valette O, Cuilleron M, Debelle L et al. Imagerie des tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas : revue de la littérature. J Radiol 2001; 82: 633-645

Cas n°8 (Juillet)

CHU de NANTES
Centre Hémodynamique et Vasculaire Interventionnel
Pr D.CROCHET Dr K.WARIN-FRESSE

Histoire Clinique

Un jeune homme de 20 ans est adressé en IRM pour bilan morphologique d’une masse cardiaque connue et suivie depuis l’enfance, par échocardiographie. Il est sous traitement anti-arythmique (amiodarone, acétobutolol) et est totalement asymptomatique.
Dans ses antécédents, il y a des kératokystes odontogéniques opérés à répétition. Il présente un pectus excavatum, une quatrième côte droite bifide et une photosensibilité.

Figures 1 et 2 : séquence HASTE T2 en incidences 4 cavités du cœur (1), petit axe du cœur (2).
Figures 3 et 4 : séquences T1 sans (3) et avec saturation de graisse (4) en incidence 4 cavités du cœur.
Figures 5 et 6 : séquences de viabilité tardive à 10minutes après injection de gadolinium en inversion récupération, le temps d’inversion étant choisi à 280 ms pondérées T1 en incidences 4 cavités du cœur (5) et petit axe du cœur avant (6).

Réponse : Fibrome

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Le diagnostic est celui d’un hamartome fibro-élastique ou fibrome diagnostiqué à l’âge de 3 mois par biopsie chirurgicale.
C’est une tumeur primitive rare congénitale, représentant 3,2% des tumeurs bénignes [1].
L’étude anatomo-pathologique montre qu’elle est composée de fibroblastes, de collagène et de fibres élastiques. Il n’y a pas de fibres musculaires au centre de la tumeur [2]. Dans 50% des cas, on peut observer des calcifications. Il s’agit d’une tumeur bien circonscrite localisée au myocarde ventriculaire et parfois s’étendant dans la cavité cardiaque.
Les risques sont liés aux manifestations cliniques : défaillance cardiaque, arythmie et mort subite. L’invasion ou la compression du système de conduction entraînant les arythmies est la cause la plus fréquente de décès [3].
Cette tumeur est souvent associée au syndrome de Gorlin [4], qui est une maladie héréditaire autosomique dominante à pénétrance complète et à expressivité variable. Il se caractérise par un ensemble d’anomalies du développement et par une prédisposition à différents cancers (carcinomes baso-cellulaires, fibromes ovariens, médulloblastomes). Les manifestations cliniques les plus fréquentes sont des naevus baso-cellulaires, des kératokystes odontogéniques des kystes épidermoïdes, des anomalies osseuses costo-vertébrales, des calcifications ectopiques intra-crâniennes, une dysmorphie faciale et dans 5% des cas un retard mental. Le gène est localisé sur le chromosome 9q22.3-q31.
Les critères diagnostiques admis impliquent de retrouver chez un membre de la famille au moins deux des quatre manifestations majeures (kératokystes odontogéniques, porokératose palmo-plantaire, carcinomes baso-cellulaires ou calcifications ectopiques intra-crâniennes).

REFERENCES :
1/ Mc Allister HA, Fenoglio JJ. Tumors of the cardiovascular system. Armed Forces Institute of the pathology. Washington DC. 1978: pp1-39.
2/Feldman PS, Meyer MW. Fibroelastic hamartoma (fibroma) of the heart. Cancer. 1976;(38) 1: 314-23.
3/ Grebenc ML Rosado de Christenson ML, Burke AP et al. Primary cardiac and pericardial neoplasm : radiologic-pathologic corrélationRadiographics. 2000; 20: 1073-103.
4/ Lacombe D. Le syndrome de Gorlin. 1997. Encyclopédie Orphanet.

Histoire Clinique

Patiente suivie pour cancer du sein traité par chirurgie et radio-chimiothérapie.
Découverte de multiples nodules hépatiques en échographie d'aspect hyperéchogène en couronne.
Réalisation d'une IRM dont voici les images :
Fig1 : T1 en phase
Fig2 : T1 en opposition de phase
Fig3 : T2
Fig4 : T2 avec saturation des graisses

Injection de GD
Fig5 : avant injection de Gd
Fig6 : phase artérielle
Fig7 : phase portale
Fig 8 : phase tardive

Réponse : Stéatose pseudo-nodulaire multifocale

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Il s'agit d'une stéatose pseudo-nodulaire multifocale sur la sémiologie IRM: Couronne hyperintense en périphérie du pseudo-nodule en T2 avec chute du signal de l'ensemble du parenchyme hépatique (stéatose diffuse) et de la couronne stéatosique en périphérie du pseudo-nodule en opposition de phase. Absence de mise en évidence des pseudo-nodule en T2 avec saturation des graisses. réhaussement similaire de l'ensemble du foie sans lavage.
La stéatose est fréquemment observée après chimio-thérapie. le mécanisme de cette stéatose est causé par l'accumulation anormale de triglycérides lié à l'hypoxie tissulaire, l'accumulation de toxines et des modification de la vascularisation induite par la chimiothérapie. L'IRM est l'examen de choix pour le diagnostic de pseudo-nodule stéatosique.

Cas n°10 (Septembre) Hôpital civil, CHU STRASBOURG Service de radiologie B Service des maladies vasculaires, d’hypertension artérielle et pharmacologie clinique B. SAUER, C. GRIFFON, X. BUY, A. GANGI

Histoire Clinique

Patient de 54 ans ayant présenté il y a 3 mois une thombophlébite fémoro-iliaque droite avec embolie pulmonaire. Parmi les facteurs de risque, on note un tabagisme à 30 paquets-années et on découvre la présence d’anticorps anti-phospholipides à un taux de 60 U-GPL/mL. Apparition brutale d’une hémiparésie gauche avec une confusion sans convulsion, l’IRM réalisée est présentée (figure 1). Quinze jours plus tard, il existe une réaggravation de la symptomatologie neurologique (Figure 2, TDM). Encore trois jours plus tard, le patient présente des douleurs de l’hypochondre gauche avec un syndrome inflammatoire biologique modéré amicrobien (CRP 50, pro-calcitonine normal), un TDM mutiphasique abdominal est réalisé (figure 3 et 4).
Devant l’ensemble de ce tableau une échocardiocardiographie par voie transoesophagienne est réalisée et montre un épaississement des valves sans végétations.

Réponse : Syndrome catastrophique des anti-phospholipides

Commentaires
L’IRM cérébrale montre des multiples AVC situés au niveau cortical et sous-cortical bilatéral dont l’aspect est compatible soit avec des emboles soit des troubles microvasculaires. Le scanner réalisé quinze jours plus tard montre une extension des lésions avec apparition d’un foyer pariéto-occipital droit malgré le traitement anticoagulant à dose efficace.
Au niveau abdominal, on note de multiples foyers d’infarctus rénaux et spléniques sans atteinte macrovasculaire (entre autre pas d’anomalie des artères rénales ou de l’aorte expliquant la symptomatologie).
L’échocardiographie par voie transoesophagienne montre un épaississement des valves, l’aspect est celui d’une endocardite de Libmann-Sachs.

Le patient a bénéficié de la poursuite du traitement anticoagulant à dose efficace auquel il a été adjoint des bolus de corticoïdes et des perfusions d’immunoglobulines. L’évolution était favorable.

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