Cas n°1 (Décembre)

CHU Gabriel Montpied,
Clermont-Ferrand
Service de Radiologie B
Pr Jean-Marc GARCIER

Histoire Clinique

Madame T est prise en charge pour un adénocarcinome bronchique dans le bilan duquel est réalisé un scanner thoraco abdominal. La lésion est stable par rapport à l'examen précédent. Une autre anomalie est mise en évidence sur les images : laquelle ?

Réponse : Anomalie de la veine cave supérieure

Commentaires
Il s’agit d’une anomalie de la veine cave supérieure. Il existe chez cette patiente une veine cave supérieure gauche.
Sur la coupe médiastinale supérieure, il n’est pas visualisé de veine brachio-céphalique (tronc veineux innominé) gauche en avant des troncs supra aortique.
Cette image ovalaire, au contact de la crosse de l’aorte pourrait en imposer pour une adénomégalie si elle n’était pas visible sur les coupes sous jacentes, au contact de l’artère pulmonaire gauche, puis, sur les coupes sous jacentes entre atrium (oreillette) gauche et veine pulmonaire inférieure gauche. Elle est en fait suivie jusqu’au sinus coronaire dans lequel elle se termine.

Histoire Clinique

Patient de 90 ans hospitalisé dans le service d’accueil des urgences pour syndrome occlusif. La créatininémie est de 200 µmoles/ml. L’abdomen sans préparation montre des niveaux hydroaériques du grêle. L’examen tomodensitométrique est réalisé sans injection de produit de contraste iodé.

Réponse : Iléus biliaire

Commentaires
Le scanner montre une occlusion organique du grêle (pas de dilatation du colon). Cette dilatation se situe en amont d’une image dense intra digestive, le grêle d’aval étant de calibre normal (zone de transition).
La vésicule biliaire n’est pas visualisée et la loge vésiculaire est occupée par une anse grêle modérément dilatée.
Les coupes au niveau du foie montre un aérobilie témoignant ici d’une fistule bilio digestive.

Cas n°3 (Février) CHU Carémeau - NIMES Service d'Imagerie Médicale Professeur F.-M. LOPEZ

Histoire Clinique

Un homme âgé de 74 ans vient consulter dans le Service ORL pour la découverte d'une masse basicervicale droite, souple, et indolore.
L'examen des voies aérodigestives supérieures ne révèle pas d'anomalie.
Une exploration par TDM est réalisée avant (images 3 et 4) et après injection (images 1 et 2) intra-veineuse de produit de contraste. Ce patient ne présente pas d'antécédent particulier, en dehors de kystes rénaux d'allure simple.

Réponse : Lymphangiome kystique

Commentaires
L'examen TDM retrouve dans la région latéro-cervicale droite, en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien et en dehors du paquet jugulo-carotidien, à hauteur des cartilages laryngés, une masse hypodense, grossièrement ovalaire, mesurant environ 5 cm de grand axe. Son contenu n'est pas modifié par l'injection de produit de contraste (densité restant environ à 20 UH), mais on visualise un rehaussement périphérique filiforme ainsi qu'au niveau de fins septas intra-kystiques.
Cet aspect est évocateur de lymphangiome kystique et le diagnostic est confirmé par l'intervention chirurgicale.
Les lymphangiomes kystiques sont habituellement de révélation précoce chez le jeune enfant, rarement découverts à l'âge adulte. A cet âge, ils seraient plutôt d'origine post traumatique que congénitale. Leur évolution est lente, se modifiant lors de poussées inflammatoires ou d'hémorragies intra-kystiques. Leur siège habituel est cervical (environ 75%) surtout dans le triangle cervical postérieur. Il s'agit le plus souvent d'une masse kystique, de contours polylobés contenant des septas parfois visibles en imagerie (échographie, TDM ou IRM). Leur aspect en imagerie dépend de leur composition, influant sur leur densité en TDM et leur signal en IRM.

Cas n°5 (Avril) Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière. Paris Fédération de Neuroradiologie R. GUILLEVIN, J. CHIRAS

Histoire Clinique

Femme de 64 ans, traitée pour cancer du sein avec localisation secondaire intra cérébrale intrahémisphérique gauche connue. Altération brutale de l’état neurologique jusque là conservé, avec troubles de la conscience.

Réponse : Accidents ischémiques liés à une méningite carcinomateuse

Commentaires
Accidents ischémiques multiples sur spasmes vasculaires secondaires à une méningite carcinomateuse (documentée à la PL). La localisation secondaire hémisphérique ne pouvait expliquer seule l’état neurologique.

Cas n°6 (Mai) Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris Fédération de Neuroradiologie F. BONNEVILLE, J. CHIRAS

Histoire Clinique

Une femme de 32 se plaint de céphalées intenses depuis quelques jours. Une IRM est réalisée en sagittale T1 (fig 1), sagittale T2 (fig 2), coronal T1 (fig 3), axial T2 (fig 4).

Réponse : Kyste de la poche de Rathke

Commentaires
L’IRM met en évidence une lésion grossièrement arrondie intrasellaire, à limites nettes, apparaissant en hypersignal T1 spontané et hyposignal T2 homogènes. Ce signal est très homogène, notamment sur le T2, ce qui va contre une hémorragie récente. L’analyse plus fine, notamment sur la coupe axiale montre que cette lésion est située sur la ligne médiane, exactement entre l’anté et la post-hypophyse. Ce point sémiologique est capital puisqu’il permet d’affirmer qu’il s’agisse d’un kyste de la poche de Rathke à contenu mucogène.

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Cas n°7 (Juin)

Hôpital Bichat - Paris
Service d'Imagerie Médicale
Pr JP. LAISSY

Histoire Clinique

Arrêt cardio-circulatoire récupéré avec sus-décalage inférieur et élévation enzymatique (troponine et CPK) chez un patient de 42 ans.
Coronarographie identifiant une anomalie justifiant le scanner.
Quelle est cette anomalie et en quoi explique-t-elle l'épisode clinique ?

Réponse : Naissance anormale de la coronaire droite issue du sinus gauche

Commentaires
Coronaire droite naissant du tronc commun de la coronaire gauche, avec trajet interaortopulmonaire, réalisant une sténose ou occlusion fonctionnelle ou organisée ; elle est associée à un long trajet sous-adventiciel de cette artère qui aggrave l'hypoperfusion de la coronaire.
Une anomalie des artères coronaires est rapportée avec une fréquence de 0,2 à 1,2 % de la population. L’association de trajets aberrants avec des morts subites a été rapportée lorsque l’artère passe entre l’aorte et la chambre de chasse du ventricule droit. A l'effort, la coronaire est alors comprimée entre les deux artères dont la pression s'élève.
La TDM cardiaque donne une vision tridimensionnelle du trajet aberrant, très utile au chirurgien (un pontage est indispensable pour lever l'obstacle).

Cas n°8 (Juillet)

Hôpital Antoine Béclère - Clamart
Service d'Imagerie Médicale
V. Lacroix, F. Lecomte, D. Musset

Histoire Clinique

Un homme de 51 ans présente plusieurs épisodes subocclusifs devant lesquels un scanner abdomino-pelvien (figures 1 a et 1b) et une coloscopie sont réalisés, cette dernière retrouvant une sténose colique gauche infranchissable.
On retrouve dans ses antécédents une pancréatite aiguë sévère nécrosante six mois plus tôt pour laquelle un scanner avait été pratiqué (figure 2).

Réponse : Sténose colique gauche bénigne post pancréatite aiguë

Commentaires
Cette complication survient dans 2 à 3% des pancréatites aiguës. Elle intéresse le plus souvent l’angle et le colon gauches (78%), l’angle colique droit (19%), et plus rarement les colons transverse, droit et sigmoïde. Elle est liée à une agression directe de la paroi colique par le suc pancréatique diffusant via les coulées pancréatiques.
Elle survient généralement à distance de l’épisode de pancréatite (quelques semaines, voire quelques années plus tard) ; elle est souvent transitoire. L’aspect au lavement baryté, non décrit dans le cas présent, peut simuler une origine néoplasique quand la sténose est serrée et irrégulière, se raccorde en pente aiguë au colon sain sus et sous jacent, ou révèle une sténose d’aspect bénin quand celle-ci est régulière, peu serrée et se raccorde en pente douce avec le colon sain. Le TDM avec injection et opacification digestive montre un épaississement pariétal localisé mais parfois très étendu (jusqu’à 15 cm), circonférentiel, pouvant faire évoquer d’autres étiologies notamment ischémique (veineuse essentiellement) ou infectieuse. Le TDM peut retrouver des signes orientant vers le diagnostic, notamment une densification de la graisse péricolique, une infiltration des fascias adjacents « séquellaire » de coulée de nécrose, ou encore des signes de pancréatite chronique. C’ est l’examen anatomopathologique montrant une inflammation non spécifique de la paroi colique sans signe de malignité, et la négativité des recherches infectieuses qui permettent d’ établir le diagnostic. L’ évolution dépend de la sévérité du syndrome occlusif : dans la moitié des cas, elle est spontanément favorable, dans l’autre moitié, elle est favorable après traitement chirurgical conservateur (libération péricolique) ou non (colectomie segmentaire).

Histoire Clinique

Homme de 59 ans. Bilan de cancer de prostate prouvé, débutant.

Fig 1 : scintigraphie osseuse
Fig 2 : radiographie de la jambe droite
Fig 3 et 4 : aspect au scanner
Fig 5, 6, 7 et 8 : aspect en IRM. 5 : T2. 6 : T1. 7 : T2. 8 : T1, FS, Gado

Réponse : Adamantinome

Commentaires
ÉPIDÉMIOLOGIE: Très rare (0,1% des tumeurs osseuses primitives);Tout âge : 2ème à 5ème décennie ; Sex-ratio = 1,7/1 (H/F)
HISTOLOGIE: Tumeur maligne de bas grade ; Cellules épithéliales ; Stroma fibreux comme dans la dysplasie fibreuse ; Adamantinome différencié : intracortical
TOPOGRAPHIE ; Tibia +++ (80%) ; Os longs (97%) ; Lésions multifocales dans un même os ou 2 os ou + ; Localisation diaphysaire avec possible extension métaphysaire
CLINIQUE : Douleur ; Caractère localement agressif ; Récurrence locale (31%) ; Métastases (15%) ; Traitement chirurgical
IMAGERIE : RADIOGRAPHIE
• Dans le 1/3 moyen du tibia ; Volumineuse lésion lytique ; excentrée ; multiloculaire ; +/- délimitée (condensation) ; soufflante

Scanner simple : Lésion intramédullaire, lytique et soufflante parfois calcifiée
IRM ; T1 : hyposignal ; T2 : hypersignal ; GADO : rehaussement intense de certaines zones
CONCLUSION
• Tumeur maligne de bas grade ; lésion lytique, lobulée et soufflante ; Tibia +++ ; Distinguer adamantinome et fibrome ossifiant

Cas n°10 (Septembre) Hôpital Purpan, CHU de Toulouse Service de Neuroradiologie M. MEJDOUBI, C. GOGNARD

Histoire Clinique

Femme de 50 ans sans antécédents avec survenue rapidement progressive (en 8 jours) de troubles de la vigilance, d’une confusion et d’un syndrome tétrapyramidal. L’IRM montre des plages d’hypersignaux en T2 se rehaussant en périphérie. L’IRM médullaire est normale.
3 mois plus tard, la patiente était asymptomatique avec le même aspect des hypersignaux T2 mais sans prise de contraste.

Réponse : ADEM ou encéphalomyélite aiguë disséminée

Commentaires
L’âge tardif et la survenue rapide militent contre une SEP. Une toxoplasmose cérébrale survient exceptionnellement en dehors d’un contexte d’immunosuppression.
L’ADEM survient souvent 1-2 semaines après un épisode infectieux viral. Elle est due à une démyélinisation aiguë par réaction immunitaire. Elle peut survenir à tout âge mais avec une prédominance chez l’enfant. La récupération est complète dans 60% à 1 mois.