Cas n°1 (Novembre)

Hôpital Rangueil-Larrey - CHU de Toulouse
Service de Radiologie Pr F. Joffre, Dr G. Canevet, Pr H. Rousseau

Histoire Clinique

Jeune femme de 34 ans ayant un antécédent de chute sur le poignet droit en hyperflexion palmaire il y a 3 mois. Depuis, douleurs du poignet droit majorées lors des mouvements, diminution de la force musculaire, et installation progressive de paresthésies dans le territoire du nerf médian homolatéral. Vous disposez d'une radiographie simple de face et de profil du poignet droit.

Réponse : luxation de la 1ère rangée du carpe droit

Commentaires
Sur le cliché standard de face, il existe une bascule du lunatum, une diminution de la hauteur du carpe, une latéro-déviation radiale de l’ensemble du carpe.
Sur le cliché standard de profil, il existe une bascule palmaire du capitatum dont l’extrémité proximale ne regarde plus le radius, une bascule dorsale du lunatum, le tout réalisant l’aspect en « Z » décrit dans la littérature.
Sur la tomodensitométrie : l’opacification de l’articulation radio-ulnaire distale lors de l’injection de produit de contraste dans l’articulation radio-carpienne signe la rupture transfixiante du TFCC. Les ligaments interosseux de la première rangée du carpe sont étanches. Les anomalies des rapports anatomiques des os du carpe confirment le collapsus carpien.

Histoire Clinique

Patiente de 55 ans trouvée peu après son réveil (dans sa salle de bain) par sa fille le matin vers 8 heures avec une hémiplégie droite et aphasie. Antécédents d'adénocarcinome du sein avec tumorectomie dix ans auparavant, de rétrécissement mitral serré depuis plusieurs années. Quel est l'aspect observé sur cette coupe tomodensitométrique sans injection réalisée le jour même, approximativement à midi.

Réponse : aspect d’infarctus sylvien

Commentaires
L’histoire clinique - apparition brutale d’une déficit neurologique- est très évocatrice d’un accident vasculaire cérébral, saignement ou infarctus, de topographie controlatérale au déficit
Il existe une asymétrie de densité des régions lenticulaires ; l’hyperdensité relative de la région lenticulaire droite n’est pas celle d’un saignement mais la densité normale du noyau lenticulaire ; il n’y a pas de signe d’hyperdensité spontanée de type hématique sur cette coupe.
L’absence de visualisation du noyau lenticulaire gauche est en revanche un signe précoce d’infarctus cérébral dans le territoire sylvien profond gauche : perte de la différenciation substance blanche substance grise avec effacement du noyau lenticulaire gauche. Les signes précoces d’infarctus (avant 48 heures) peuvent être présents dès la première heure après la survenue de l’infarctus, mais sont souvent discrets. Ils doivent être systématiquement recherchés. La visualisation de l’hypodensité du noyau lenticulaire à un stade précoce est un signe de gravité ; elle évoque une réduction très sévère de la perfusion locale, une occlusion proximale de l’artère cérébrale moyenne. Dans le cas présenté, l’infarctus résultait d’une embolie à point de départ cardiaque.
Une tumeur cérébrale peut avoir une traduction clinique atypique avec la survenue rapide d’un déficit neurologique. Cependant, la topographie vasculaire de l’hypodensité , l’absence de syndrome de masse, n’évoquent pas un aspect de tumeur cérébrale.

Histoire Clinique

Chez un homme de 23 ans s’installent en quelques heures des céphalées, des vertiges, des vomissements et une baisse de l’acuité visuelle
Dans ses antécedents, on note il y a quelques mois un polytraumatisme par accident de moto ayant entraîné une insuffisance rénale et la nécessité d’hémodialyses
A son admission, la vision est altérée. La biologie est normale. Pas de fièvre. La tension artérielle est à 200/120 mmHg.

Réponse : leuco-encéphalopathie postérieure réversible (L.E.P.R.) liée à un à-coup hypertensif

Commentaires
Présence d’anomalies de signal de la substance blanche et de la substance grise à la fois dans les aires visuelles et dans la fosse postérieure.
Le tronc cérébral est épargné ce qui permet d’éliminer une origine ischémique.
Une thrombophlébite cérébrale réalise exceptionnellement des anomalies symétriques en fosse postérieure, et le sinus longitudinal paraît libre sur la séquence FLAIR.
Une myélinolyse extra-pontine est possible dans le contexte de la dialyse mais le patient n’a aucun trouble biologique, les formes sans atteinte associée du pont ou du corps calleux sont très rares, les régions corticales notamment visuelles ne sont habituellement pas touchées.
Une encéphalite aiguë disséminée se présente souvent par un tableau clinique moins rapide, l’atteinte de la fosse postérieure montre des lésions arrondies, rarement symétriques, l’atteinte des aires corticales est exceptionnelle.
Le diagnostic de L.E.P.R. doit être retenu du fait de l’histoire clinique avec l’atteinte de la vision, de la tension artérielle très élevée, des images bilatérales assez symétriques dans la fosse postérieure, de l’atteinte des aires visuelles très fréquente dans cette pathologie.
L’étiopathogénie des L.E.P.R. est encore mal connue. C’est une entité que l’on rencontre dans le contexte d’une hypertension aiguë sévère, d’une éclampsie ou de la prise de certains médicaments, surtout les immunosuppresseurs et notamment la cyclosporine.
On incrimine une diminution de la densité des récepteurs vasculaires adrénergiques dans les régions postérieures de l’encéphale. Ceci permettrait dans certaines conditions, notamment l’hypertension artérielle brutale, une ouverture de la barrière hémato-encéphalique, une hyperperméabilité vasculaire, une extravasation de plasma sanguin, parfois des hémorragies locales.
L’imagerie est souvent spectaculaire, parfois plus sévère que le tableau clinique, montrant en T2 ou en FLAIR des hypersignaux de la SB et/ou de la SG, surtout en régions postérieures mais les régions frontales ou les noyaux gris centraux peuvent être atteints. L’injection de gadolinium peut parfois montrer une extravasation du produit de contraste.
C’est une pathologie réversible dans la très grande majorité des cas avec peu ou pas de séquelles. Cependant des formes mortelles, jusqu’à 20% dans certaines séries, ont été rapportées.
Le traitement est celui de l’hypertension artérielle.
Le principal diagnostic différentiel a éliminer est une thrombophlébite cérébrale. La réalisation d’un veinogramme par IRM est indispensable (réalisé ici mais pas montré).

Histoire Clinique

Patient de 74 ans, ancien fumeur (40 paquets-années), présentant des douleurs chroniques du membre inférieur droit évoluant depuis 1 an, d'intensité croissante depuis 3 mois. Dans ses antécédents, on note une fracture de la tête radiale 8 ans auparavant et la mise en place d'une prothèse aorto-bifémorale 7 ans auparavant. Le patient est apyrétique. L'examen clinique montre une tuméfaction du genou et de la cheville droits et un hippocratisme de tous les orteils droits. La palpation du tibia droit réveille une vive douleur. Les pouls périphériques sont perçus. La biologie montre un syndrome inflammatoire (VS = 44/78 mm/h; PCR = 47 mg/l) associé à une hyperleucocytose modérée. Le taux d'Hb est de 13,2 g/dl et les phosphatases alcalines sont discrètement élevées (314 UI/l, VN < 260). Le reste du bilan biologique est sans particularité. La radiographie pulmonaire est normale. Vous disposez de la scintigraphie osseuse au Tc99m MDP, d'une radiographie standard de face du genou droit et d'une coupe scanographique.

Réponse : infection de la prothèse aortique

Commentaires
La scintigraphie montre une hyperactivité péricorticale linéaire limitée au membre inférieur droit et une obstruction urinaire droite. La radiographie standard montre une réaction périostée unilamellaire du fémur du tibia et de la fibula et le scanner montre une réaction périostée unilamellaire irrégulière du fémur et la perméabilité des axes artériels.

Il s’agit d’une ostéoarthropathie hypertrophiante liée à une infection de la prothèse aortique. Compte tenu des éléments cliniques, biologiques et iconographiques dont on dispose, le diagnostic est quasi-certain. Le premier examen à réaliser pour le confirmer est un scanner thoraco-abdominal. Celui-ci élimine une pathologie pulmonaire, digestive ou hépatique, montre des signes d’infection de la prothèse et éventuellement, guide la ponction du site suspect.

Cas n°5 (Mars)

CHU Hôpital Nord - Amiens
Service de Radiologie A
Pr H. Deramond

Histoire Clinique

Enfant de 3 ans, en bon état général, adressé chez le pédiatre pour uneadénopathie sous mandibulaire isolée.
L'examen clinique met en évidence une néphromégalie bilatérale sans syndrome infectieux bilologique.
Sur l'examen scanographique effectué avec injection de contraste. Quel diagnostic évoquez-vous ?

Réponse : polykystose infantile ou polykystose rénale autosomique récessive (PKRAR)

Commentaires
Il s'agit d'une PKRAR se traduisant scanographiquement par une ectasie tubulaire de disposition radiaire associée à une ectasie des voies biliaires intra hépatiques.

Cas n°6 (Avril)

Hôpital Jean Bernard -
CHU La Milétrie - Poitiers
Service de Radiologie A
Pr Pierre Vandermarcq

Histoire Clinique

Femme de 42 ans.
Pas d’antécédent pathologique.
Examen neurologique normal.
IRM réalisée pour bilan de migraines. Aspect normal en T1 avant injection, et en T2.
Coupe axiale en pondération T1 passant par la protubérance annulaire après injection de Gadolinium.

Réponse : télengiectasie capillaire

Commentaires
Il s’agit habituellement de lésion de petite taille, siégeant principalement dans la protubérance, qui est habituellement découverte fortuitement car silencieuse cliniquement. Elle peuvent être suspectées devant un aspect de rehaussement de type granuleux après injection. Il n’existe avant injection aucune anomalie en T1, sauf parfois un très discret hypersignal, et aucune anomalie de signal en T2 (et en particulier pas d’hypersignal en faveur de la présence d’hémosidérine, mieux vue en hypersignal T2*).
Le diagnostic différentiel principal est l’hémangiome caverneux mais qui se différencie facilement par un aspect en hyposignal hétérogène en T1 avant injection et en T2 où il est noté de plus une couronne d’hémosidérine.
Une tumeur gliale type astrocytome pilocytique qui s’accompagne d’un rehaussement après Gadolinium est découvert habituellement dans cette localisation dans l’enfance ou chez l’adulte jeune et s’accompagne de signes cliniques et d’anomalies en T1 sans injection et en T2.
Une lésion infectieuse (tuberculose, listeria) s’accompagne d’une clinique parfois bruyante avec des anomalies parenchymateuses parfois multiples et en imagerie des anomalies de signal en T1 avant injection et en T2.

Cas n°7 (Mai)

CHRU de Lille
Hôpital Cardiologique
Service de radiologie
Cardio-Vasculaire (Pr Beregi)
Dr Serge Willoteaux

Histoire Clinique

Enfant de 4 ans. Dysphagie. Anomalie médiastinale sur la radiographie de thorax. Un examen par Tomodensitométrie (TDM) est réalisé. .

Réponse : double arc aortique

Commentaires
Coupes TDM axiales transverses, avec injection intraveineuse de produit de contraste par le bras gauche. Il existe ici un arc aortique double complètement fonctionnel. Il s’agit de la persistance des deux arcs aortiques droit et gauche ; ces deux vaisseaux naissent de l’aorte ascendante, passent de chaque coté de la trachée et se rejoignent en arrière derrière l’œsophage ; celui apparaît comprimé. Actuellement, l’IRM avec ARM est préférable pour le bilan de ce type de pathologie.

Cas n°8 (Juin) Hôpital Rangueil - CHU de Toulouse Service de Radiologie du Pr F. Joffre Dr Valérie Chabbert

Histoire Clinique

Une femme âgée de 20 ans est hospitalisée en 2001 pour une décompensation respiratoire aiguë associant une dyspnée de grade III, une hypoxie sévère en air ambiant, une douleur thoracique gauche, une toux et une hémoptysie de faible abondance. Elle signale comme seul antécédent une hospitalisation un an auparavant pour le même type de symptomatologie et présentait alors, cliniquement, un foyer de condensation basal droit. L’auscultation trouve un foyer parenchymateux basal gauche. L’ECG montre un rythme cardiaque sinusal, une hypertrophie auriculaire et ventriculaire droite. L’échocardiographie thoracique montre une fonction ventriculaire gauche normale, une dilatation des cavités droites avec hypertension artérielle pulmonaire sans shunt gauche-droit. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire, les ACAN, anticorps anti-DNA, anticorps anti-PL et les facteurs rhumatoïdes sont à des taux normaux. L’échodoppler veineux des membres inférieurs est normal.

Réponse : maladie de TAKAYASU
Maladie de TAKAYASU en phase active avec atteinte pulmonaire compliquée d’HTAP. Il s’agit d’une vascularite de répartition géographique ubiquitaire mais plus fréquemment retrouvée en Orient, elle touche les femmes préférentiellement (dix fois plus que les hommes). L’étiopathogénie exacte est à ce jour inconnue ; une origine immunologique semble cependant probable. L’aorte, ses collatérales et les artères pulmonaires sont les cibles avec une incidence de l’atteinte pulmonaire de 50% à 80% selon les séries. L’hémoptysie ne serait décrite que dans 5% des cas . Dans notre cas, l’atteinte pulmonaire était au premier plan sous la forme d’infarctus pulmonaires récidivants et d’hypertension artérielle pulmonaire. L’atteinte systémique aortique était représentée cliniquement par une faiblesse bilatérale des pouls. L’HTAP était authentifiée par les divers examens complémentaires cités. L’angioscanner monodétecteur thoracique montrait des anomalies parenchymateuses, vasculaires pulmonaires et aortiques compatibles avec ce diagnostic : condensation lobaire inférieure gauche associée à des lésions en verre dépoli et une thrombose artérielle pulmonaire dans A10 gauche dans le même territoire correspondant à un infarctus pulmonaire, des opacités linéaires sous-pleurales décrits dans la littérature comme correspondant à des infarctus périphériques et/ou au signe indirect d’anastomoses systémo-pulmonaires, un aspect de mosaïque vasculaire correspondant aux zones hypoperfusées du poumon, un dilatation du tronc de l’artère pulmonaire et des artères pulmonaires droites et gauche jusqu’à l’étage lobaire, des sténoses bilatérales des artères pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires visualisées sur les coupes natives et les reconstructions MIP. Le calibre de l’aorte thoracique apparaissait inférieur aux valeurs attendues pour le sexe et l’âge plus particulièrement au niveau de l’aorte descendante (aorte descendante proximale de 15 mm pour une normale de 20 mm). La scintigraphie pulmonaire ventilation - perfusion montrait de multiples défects perfusionnels systématisés sans concordance ventilatoire. L’angiographie artérielle pulmonaire sélective montrait en plus d’une HTAP (PAPS de 115 mmHg, PAPM de 66 mmHg dans le tronc), des sténoses artérielles pulmonaires, des dilations artérielles segmentaires focalisées, des occlusions artérielles et des amputations multiples bilatérales de territoires parenchymateux segmentaires et sous-segmentaires. Il existait un syndrome inflammatoire biologique. Le cathérisme droit montrait une HTAP pré-capillaire non réversible au Flolan. Le transfert de monoxyde de carbone et le coefficient de Krogh étaient abaissés.

Cas n°9 (Juillet) CHU Charles Nicolle - Rouen Fédération d’Imagerie Médicale (Pr Thiébot) Drs C. Olivier, JP. Louvel

Histoire Clinique

Homme de 50 ans, sans antécédent, adressé pour bilan d'une douleur abdominale.
Exploration échographique et tomodensitométrique avec injection.

Réponse : mucocèle appendiculaire

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En échographie : masse kystique avec fins échos internes, bien limitée
En tomodensitométrie : masse hypodense raccordée au cæcum

Cas n°11 (Septembre) CHU de Nancy (Service de Neuroradiologie – Pr. Picard) CHU de Grenoble ( Unité d’IRM – Pr. Le Bas) S. Kremer, S. Grand, S. Bracard

Histoire Clinique

Patient de 68 ans présentant depuis 5 mois un syndrome tétrapyramidal associé à des troubles de la mémoire.
ATCDs: arthralgies depuis 12 ans ayant fait suspecter une polyarthrite rhumatoïde.
Examens complémentaires: syndrome inflammatoire, protéinorachie.

IRM cérébrale.

Réponse : encéphalite du Whipple

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La maladie de Whipple est une maladie de système induite par une infection bactérienne à Tropheryma Whippelii. Elle atteint habituellement le duodénum, induisant un syndrome de malabsorbtion, mais peut également atteindre l’appareil ostéoarticulaire, le cœur ou le système nerveux central (6-43%). L’atteinte peut se traduire dans ce cas par des troubles des fonctions supérieures, des troubles oculomoteurs, des troubles psychiatriques ou des troubles moteurs.
Ces symptomes sont liés à une infiltration granulomateuse prédominant au sein de la substance grise à tous les niveaux du système nerveux central. Histologiquement ces granulomes sont caractérisés par une accumulation de macrophages contenant des inclusions PAS + traduisant la présence du germe comme le montre la microscopie électronique.
L’IRM permet de mettre en évidence des lésions, en hypersignal T2, peu ou pas rehaussées après injection et prédominant en région mésio temporale, en région hypothalamique, au sein du pont et plus rarement au niveau médullaire ou chiasmatique (fig. 1 et 2).
Le diagnostic repose habituellement sur l’histologie après biopsie duodénale ou sur la PCR au sein du sang ou du LCR.
Le traitement antibiotique précoce permet une régression des lésions.

Cas n°12 (Octobre) Hôpital Robert Debré CHU de Reims Service de Radiologie Pr B. Menanteau - Pr C. Marcus

Histoire Clinique

Homme de 28 ans sans antécédent, suivi pour une masse pelvienne.
Examen tomodensitométrique abdomino-pelvien après injection de produit de contraste et balisage digestif.

Réponse : neurosarcome

Commentaires

Neurosarcome pelvien avec multiples métastases osseuses, musculaires et abdominales.