Cas n°1 (Novembre)

Cas présenté par l'hôpital Percy
Service d'Imagerie Médicale - Pr D. Jeanbourquin
A. Ait Ameur, Th. Le Bivic, D. Jeanbourquin

Histoire Clinique

Femme de 29 ans avec douleurs épigastriques violentes, syndrome fébrile et diarrhée.
Présence d'une ascite à l'échographie.
Antécédents d'œdème des membres inférieurs.

Bonne réponse
Œdème angioneurotique

Commentaire
L'œdème angioneurotique est secondaire à un déficit en inhibiteur de la C1 estérase, maladie génétique. Les manifestations cliniques sont dominées par l'œdème cutanéo-muqueux intéressant le tissu sous-cutané, le tractus digestif (œdème de la paroi digestive avec ascite) et les voies aériennes supérieures.

Cas n°2 (Décembre)

Cas présenté par l'hôpital Cochin
Service de Radiologie du Professeur A. CHEVROT

Histoire Clinique

Femme de 56 ans. Douleur de la hanche droite. Arthro-scanner.
fig. 1 : coupe transverse.
fig. : 2 reformation sagittale

Bonne réponse
Kyste du bourrelet

Commentaire
Kyste du bourrelet cotyloïdien, développé dans la région sus cotyloïdienne sur fissuration du bourrelet. Le kyste, sous tension se remplit mal par le produit de contraste injecté dans la cavité articulaire.
Confirmation en IRM : fig. 3. L'image IRM T2 montre les vraies dimensions du kyste.

Cas n°3 (Janvier)

Cas présenté par l'hôpital Edouard Herriot - Lyon
Service de Radiologie du Professeur PJ. VALETTE

Histoire Clinique

Mlle T., 22 ans, présente un asthme sévère qui a motivé un scanner (non fourni). Cet examen a révélé de manière fortuite la présence d'un kyste hépatique gauche d'aspect atypique. Elle est asymptomatique sur le plan hépato-biliaire. La biologie hépatique est normale. Une ponction du kyste a enfin été pratiquée. Les marqueurs tumoraux intrakystiques sont revenus à des taux très élevés : ACE à 23 800 unités et CA 19-9 à 39 800 unités.

Une échographie (document échographie) et une IRM (documents IRM T1 après injection de gadolinium et IRM T2) sont pratiquées afin de préciser la nature du kyste.

Bonne réponse
Kyste à revêtement cilié

Commentaire
La patiente est opérée : l’histopathologie de la pièce de résection révèle un kyste à revêtement cilié du segment IV du foie.
Le kyste du foie à revêtement cilié (ciliated hepatic foregut cyst) est un kyste congénital rare (une soixantaine de cas publiés). Il dérive de l'intestin primitif et présente des caractéristiques morphologiques proches de celles des kystes bronchogéniques. Il est unique et presque toujours localisé à la partie antérieure du segment IV du foie. Cette topographie particulière, de même que la présence d'une fine paroi kystique et d'un contenu hétérogène doivent faire évoquer le diagnostic. L'élévation du CA 19-9 sérique est rapporté dans la littérature et pose le problème du diagnostic différentiel avec un cystadénocarcinome mucineux. Le taux particulièrement élevé des marqueurs tumoraux dans le liquide kystique de notre observation rappelle la non spécificité des marqueurs dans les lésions kystiques du foie ou du pancréas. Enfin la dégénérescence du kyste cilié est exceptionnelle. Elle justifie la résection chirurgicale de même que l'impossibilité habituelle d'établir un diagnostic de certitude sur les seules données de l'imagerie et des prélèvements percutanés.

Cas n°4 (Février)

Cas présenté par le CHU Dijon le Bocage  - Département de Radiologie et Imagerie Médicale Diagnostique et Thérapeutique du Pr KRAUSE

Histoire Clinique

Patient de 80 ans, cirrhose OH connue.
Douleurs abdominales et syndrome sub-occlusif.

Fig 1 et 2 : coupes axiales TDM après contraste.

Bonne réponse
Ulcère duodénal perforé

Commentaire
Diagnostic :
- ascite intra-péritonéale marquée.
- calcifications vasculaires.
- micro-collection aérique intra-péritonéale en avant du transverse.
- air au contact et en avant de D2, au niveau du foie.
Conclusion : Perforation d'un ulcère duodénal.
Chirurgie en urgence : ulcère duodénal perforé (ascite sur foie cirrhotique).

Cas n°5 (Mars)

CHU de Caen
Service de Radiologie Générale
Professeur Gérard SCHMUTZ

Histoire Clinique
- Jeune patient de 32 ans
- Douleurs de la Fosse Iliaque Droite évoluant par crises, spontanément régressives depuis 2 mois
- Episodes de diarrhées et de fièvre depuis 6 mois
- Amaigrissement - Asthénie
- FID sensible à l'examen - TR sp.

Bonne réponse
Invagination colique tumorale

Commentaire
L'image scanner révèle une masse tissulaire au sein d'une lumière digestive qui étant donné la topographie, correspond au côlon transverse. L'image apparaît constituée de deux éléments : le côlon transverse est dilaté globalement mais ses contours sont réguliers et normaux et au sein de la lumière colique la masse contient des lignes longitudinales de densité négative correspondant à de la graisse. Cet aspect correspond à l'invagination intra-colique. Chez l'adulte, les invaginations sont presque toujours secondaires à une tumeur. Ici, il s'agissait d'un lymphome non Hodgkinien de la région iléo-caecale, le patient étant HIV+

Le cancer colique ne contient habituellement pas de graisse et son aspect est habituellement plus irrégulier avec des contours déformés. Il est rare que le cancer colique entraîne une invagination en dehors des cancers localisés sur la valve iléo-colique. Un cancer pancréatique est localisé habituellement en avant de la veine splénique ou autour des vaisseaux mésentériques. Il ne présente pas de graisse et ses contours sont polycycliques. Une masse ganglionnaire siège généralement autour des vaisseaux mésentériques et la graisse mésentérique entoure la masse. Il n'y a pas de graisse à l'intérieur. Les contours de la masse sont souvent polycycliques.

Cas n°6 (Avril)

CH de Perpignan
Service de Radiologie
Docteur Myriam MAQUIN

Histoire Clinique
Homme de 42 ans, adressé aux Urgences pour altération de l'état général et vomissements. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire modéré. Un examen tomodensitométrique abdominal avec injection d'iode est réalisé.

Bonne réponse
Séminome rétropéritonéal

Commentaire
L'origine rétro-péritonéale de la masse doit être évoquée devant le déplacement antérieur du duodénum et du pancréas.
La présence d'un angle aigu entre la tumeur et le foie est également un argument en faveur d'une tumeur rétro-péritonéale.
Les tumeurs rétro-péritonéales primitives sont :
- d'origine mésenchymateuse : graisseuses (liposarcome ou lipome), vasculaires (lymphangiome kystique), histiocytaire (fibro-histiocytome ou hystiocytosarcome)
- d'origine neuroectodermique : neuroblastome, ganglioneurome.
- d'origine vestigiale.
Le séminome rétro-péritonéal se développe à partir de cellules germinales primordiales séquestrées lors de la migration testiculaire depuis la vésicule vitelline vers le scrotum. Son caractère primitif ne peut être affirmé qu'après avoir vérifié l'intégrité des testicules.

Cas n°7 (Mai)

Hôpital Enfants de la Timone
Service de Radiopédiatrie
Pr Philippe DEVRED

Histoire Clinique
Fille, 7 ans.
Tuméfaction inflammatoire traînante de la région cervicale antérieure, l'échographie montre une masse hétérogène et mal limitée indissociable du lobe gauche de la thyroïde.

Bonne réponse
Anomalie du 4° arc branchial

Commentaire
Les anomalies du 4ème arc branchial présentent toujours un orifice au fond du sinus piriforme ce qui explique la surinfection et la présence fréquente d'air. Sa situation est rarement droite du fait du développement asymétrique du 4ème arc (crosse de l'aorte à gauche et absence de corps ultimo-branchial à droite). Le tableau clinique est celui d'une masse latero-cervicale gauche bas située, souvent inflammatoire au contact de la thyroïde, faisant évoquer alors une thyroïdite aiguë. Sur les clichés radiologiques une déviation laryngo-trachéale, avec parfois niveau hydroaérique peuvent être mis en évidence. L'échographie et la TDM retrouvent une masse latéro-thyroïdienne gauche, avec présence d'air parfois. Se pose le diagnostic avec une duplication digestive, un diverticule congénital de l'œsophage, un diverticule pharyngé postérieur congénital ou une laryngocèle externe.

Cas n°8 (Juin)

Hôpital Pellegrin - CHU de Bordeaux
Service de Radiologie A
Professeur F. DIARD

Histoire Clinique
Jeune femme de 21 ans d'origine malgache, sans antécédent particulier, qui présente depuis plusieurs mois une douleur du 1/3 inférieur de la jambe droite qui s'aggrave progressivement et gêne son travail de femme de ménage. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire local. La biologie est normale. Une scintigraphie au Technitium 99 montre une hyperfixation du 1/3 inférieur de la diaphyse tibiale.
Vous disposez d'une radiographie simple de face du 1/3 inférieur de la jambe droite, et d'un examen tomodensitométrique avec un reformatage 2D dans le plan coronal.(Examen réalisé par le Dr JB. Tallon, CHG d'Angoulême)

Bonne réponse
Chondrosarcome

Commentaire
Les deux images qui vous étaient soumises montrent une lésion tibiale droite diaphysaire centrale à type d'ostéolyse géographique avec trois
caractéristiques particulières : des calcifications de la matrice lésionnelle avec à la partie supérieure une calcification annulaire,  une hyperostose corticale, des érosions endostéales.
Cet aspect est typique d'une matrice cartilagineuse, et il faut donc discuter les trois diagnostics de tumeur cartilagineuse qui vous sont proposés :
- un chondroblastome serait de topographie épiphysaire ou épiphyso-métaphysaire, or cette lésion est purement diaphysaire,
- il ne peut donc s'agir que d'un enchondrome ou d'un chondrosarcome. Deux éléments séméiologiques permettaient de suggérer le chondrosarcome malgré le jeune âge de la patiente :
· un élément clinique capital : LA DOULEUR. En effet, un enchondrome bénin n'est pas spontanément douloureux. Toute tumeur cartilagineuse spontanément douloureuse doit faire discuter le chondrosarcome en l'absence de fracture.
· un élément radiologique : l'érosion endostéale profonde sur la corticale médiale. Les tumeurs cartilagineuses sont lobulées et donnent des érosions endostéales à grand rayon comme sur le bord latéral. Quand une érosion est profonde avec un court rayon, c'est un signe qui plaide plutôt en faveur de la malignité.
La biopsie a confirmé le diagnostic de chondrosarcome.
Les autres diagnostics ne tenaient pas la route :
- l'infarctus n'est pas douloureux à ce stade de séquelles calcifiées. Il peut provoquer une réaction cortico-périostée et une hyperostose, mais ne donne pas d'érosion endostéale. Il provoque une calcification serpigineuse périphérique mais ne donne pas de calcification annulaire localisée.
- L'ostéoblastome bénin est rare. Il donne une matrice plutôt ossifiante et contient des calcifications qui en principe sont nuageuses et pas annulaires.
- L'ostéomyélite subaiguë pouvait être discutée chez cette patiente jeune d'origine malgache, mais la clinique et la biologie n'étaient pas compatibles et l'aspect radiologique n'était pas évocateur de cette pathologie.

Cas n°9 (Juillet)

Hôpital Tenon
Service de Radiologie
Professeur F. BOUDGHENE

Histoire Clinique
Patiente âgée ayant eu une chirurgie d'un ulcère duodénal datant de 10 jours. Douleurs de l'hypocondre droit, fébricule.

TDM Abdominal injecté.

Bonne réponse
Abcès sous-phrénique + sous-hépatique droit

Commentaire
L'épanchement pleural est en faveur d'une formation abcédée sous-diaphragmatique, d'autant qu'il existe une petite atelectasie passive satellite de la base droite (flèche fine) Les contours flous de la lésion hépatique (étoile) font penser qu'il s'agit d'une formation extra-hépatique, et font éliminer le diagnostic d'abcès intra-hépatique. L'image postérieure est une communication de la collection sous-phrénique avec l'épanchement péri-hépatique et non pas une fissuration d'un abcès hépatique (flèche large) Les bilomes sont en rapport avec une plaie de la voie biliaire et compliquent plutôt la chirurgie hépato-biliaire.
Il s'agit donc en première hypothèse d'un abcès sous-phrénique droit, complication classique de la chirurgie digestive du quadrant supérieur droit (ulcère duodénal perforé), ayant un retentissement sus-diaphragmatique inflammatoire.
L'examen TDM permet d'envisager le traitement percutané par drainage, qui a confirmé le diagnostic.

Cas n°10 (Août)

Hôpital La Pitié-Salpêtrière
Service de Radiologie du Pr Ph. GRENIER
Dr C. BEIGELMAN

Histoire Clinique
Femme de 36 ans. Tabagisme à 15 paquets/année. Aucun antécédent particulier ni exposition professionnelle particulière. Toux pendant 3 mois puis consultation pour dyspnée. Arrêt du tabac en Avril.

Bonne réponse
Histiocytose X

Commentaire
Le diagnostic est celui d’histiocytose X. Il repose sur l’association de lésions kystiques associées à des nodules cavitaires ou non. La forme bizarroïde des kystes est notable aux lobes supérieurs en particulier comme cela est visible sur les clichés fournis, de même que le respect des extrêmes bases pulmonaires comme cela était le cas chez notre patiente.
Le rôle du tabac est indiscutable comme vous le démontre l’examen obtenu 2 mois après arrêt du tabagisme. L’examen TDM de contrôle objective une régression lésionnelle indiscutable. Les coupes ne mettent plus en évidence que quelques nodules bronchiolaires.
Il n’existe pas de nodules en association avec les kystes au cours de la lymphangioléiomyomatose pulmonaire, qui touche de façon élective la femme en âge de procréer.
Les métastases kystiques doivent toujours être gardées en mémoire.

Cas n°11 (Septembre)

Hôpital de Brabois
Département de Radiologie
Professeur D. REGENT

Histoire Clinique
Patient de 58 ans, examiné pour syndrome douloureux abdominal chez un malade porteur d'une prothèse vasculaire pour anévrysme du segment thoraco-abdominal de l'aorte, mise en place 3 ans auparavant.
Quel diagnostic proposez-vous pour l'image appendue au plancher de la grosse tubérosité gastrique ?

Bonne réponse
Splénose

Commentaire
La splénose est une auto-transplantation de tissu splénique à la suite d'une rupture traumatique de la rate ou d'une splénectomie chirurgicale. Elle s'observerait dans 20 à 60 % des traumatismes spléniques. Les nodules spléniques sont de taille, de forme et de siège variables et s'implantent sur le péritoine ou les viscères d'où ils reçoivent une néovascularisation par de petits vaisseaux perforants (à l'inverse des rates accessoires qui sont généralement en faible nombre, 1 à 6 nodules, situés à proximité immédiate du siège de la rate normale, et surtout reçoivent toujours leur vascularisation de branches de l'artère splénique). Les nodules de splénose se rehaussent de façon homogène après injection de produit de contraste, comme le fait une rate normale après homogénéisation de la perfusion de la pulpe blanche et de la pulpe rouge.
Ici, les antécédents chirurgicaux lourds ; l'absence de rate que doit faire suspecter le siège très postérieur de la grosse tubérosité qui vient au contact de la coupole diaphragmatique en arrière, sont d'excellents arguments en faveur d'une splénectomie de nécessité lors du geste chirurgical.
D'autres coupes, tant axiale transverse (fig. 3) que reformation frontale oblique (fig. 4) montrent d'autres nodules de splénose plus volumineux.
En cas de doute, la scintigraphie aux globules rouges fragilisés par la chaleur et marqués au 99mTc est un moyen élégant et atraumatique de confirmer le diagnostic.

Cas n°12 (Octobre)

CHU de Caen
Service de Radiologie Générale
Professeur Gérard SCHMUTZ

Histoire Clinique
Malade de 78 ans
HTA - Diabétique - Insuffisance cardiaque avec TACFA
Douleurs Abdominales intenses
Diarrhées sans fièvre

Bonne réponse
Ischémie mésentérique

Commentaire
Il existe de l'air dans la paroi du caecum et dans les axes veineux mésentériques. Il s'agit donc d'une pneumatose pariétale associée à une aéro-mésentérie. Il existe de multiples causes à la présence d'air dans la paroi digestive mais la première hypothèse diagnostique doit être une ischémie mésentérique devant le tableau clinique.

La colite pseudomembraneuse est éliminée par la présence d'air dans la paroi colique et cliniquement la prise d'antibiotique n'est pas mentionnée et le patient apyrétique.

L'occlusion du grêle doit être récusée car il existe une distension liquidienne du caecum et enfin pour la péritonite, il n'y a pas d'épanchement intrapéritonéal et pas d'air dans la cavité péritonéale.